腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的診治及預防研究進展

劉 煜，張文濤，馬艷波

(1.山西醫科大學，山西 太原，030000；2.山西醫科大學第一醫院)

·綜 述·

腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的診治及預防研究進展

劉 煜1，張文濤1，馬艷波2

(1.山西醫科大學，山西 太原，030000；2.山西醫科大學第一醫院)

與傳統開腹膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有切口小、疼痛輕、康復快等特點，現已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。盡管微創外科理念不斷突破，腹腔鏡器械不斷更新，手術技術也日臻成熟，但腹腔鏡膽囊切除術后并發癥的發生仍是臨床難題，需要醫師的高度重視。本文現就腹腔鏡膽囊切除術后相關并發癥的診治及預防措施作一綜述。

膽囊切除術，腹腔鏡；手術后并發癥；綜述

基于龐大的人口基數及近10%的膽石病發病率[1]，加上除膽石病外的其他膽囊良性病變，初步預估我國每年接受腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者高達百萬之多，可想而知遭受其并發癥困擾的患者并不在少數，但具體到某一個醫療機構，臨床上出現并發癥的患者又較少，這種情況可能導致術后并發癥得不到及時診斷與治療，其形勢不容樂觀。本文現就LC術后相關并發癥的診斷、治療及預防作一綜述。

1 膽道損傷

毛細膽管逐漸匯集終止于膽總管末端形成所謂的“膽道樹”，是膽汁下行的唯一通路，因此膽道損傷往往引起嚴重后果。90%以上的醫源性膽道損傷發生于膽囊切除術[2]。文獻報道，與開腹手術相比，LC相關醫源性膽道損傷發生率幾乎增加了兩倍[3]。具體數據為0.4%～1.3%[4-5]。經臍單孔LC膽道損傷發生率甚至更高[6-7]。

1.1 發生原因

1.1.1 解剖因素 膽總管、膽囊的解剖變異復雜多變。包括迷走膽管及Luschka膽管在內的副肝管的存在也是膽道損傷的常見原因之一。國內報道副肝管出現率為5%～10%[8]。副肝管與膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈毗鄰關系密切，變異頗多，一般分為三種類型：(1)匯接于肝總管或膽總管；(2)匯接于膽囊管；(3)膽囊副肝管。解剖學家章中春等[9]以副肝管注入部位將其分為六型。

1.1.2 病理因素 膽囊三角區常因炎癥充血水腫，組織松脆，有時與周圍組織粘連，解剖不清，術中容易造成膽道損傷。特殊情況如Mirizzi綜合征或類Mirizzi綜合征[10]更是使得膽道損傷的危險性大大增加。

1.1.3 手術因素 術者經驗技巧、態度是手術成功的重要因素之一[11]。經驗不足、防范意識不強、操作不當、麻醉不佳等均會影響手術的成功。術中器械帶來的熱電效應也是膽道損傷的潛在致傷因素。

1.2 分型 膽道損傷一般以膽總管或肝總管橫斷最常見，占總數的61%～77.5%[12]。全面科學的分類方案對于精確評估患者病情特征并合理治療實屬必要。其中基于開腹膽囊切除術提出的Bismuth分型[13]應用最早但缺陷同樣明顯。此后衍生出的如Strasberg法、Larson法、CUHK分型法因側重點差異而各有優劣。2012年，歐洲內鏡外科協會(European association for endoscopic surgery，EAES)總結提出了EAES分型方法[14]。2013年中華醫學會外科學分會膽道外科學組推陳出新，將膽道損傷分為3型4類[15]。Ⅰ型為胰十二指腸區域膽管損傷，Ⅱ型為肝外膽管損傷，Ⅲ型為肝內膽管損傷；A類為非裂傷類，B類為裂傷，C類為組織缺失，D類為瘢痕性狹窄。

1.3 診斷 膽漏與膽道狹窄是膽道損傷的兩種主要臨床表現。膽道損傷往往會導致嚴重后果，部分患者甚至需行肝切除術或肝移植。T?rnqvist等[16]對51 041例LC術后患者進行回顧性分析發現，膽道損傷患者的生存率明顯低于無膽道損傷的患者。與此同時，不容樂觀的是臨床上只有不到一半的膽道損傷能被及時診斷[15]。膽道損傷可分為術中確診型與延遲確診型[17]。術中診斷主要依靠術中發現膽汁滲漏、存在異常解剖結構抑或術中造影結果提示。因此術者移除膽囊后仔細觀察肝門、膽囊床部位及離體的膽囊標本是非常值得的。術中及時發現膽道損傷、及時修復多能獲得良好預后[18-20]。此時是膽道損傷處理的最佳時間，也是修復后并發癥最少的時期，可顯著減少住院費用及手術時間。延遲確診型膽道損傷即所有未能在初始LC術中確診的膽道損傷。LC術后出現的黃疸、腹水、腹膜炎、引流管引出膽汁等都應警惕膽道損傷。此時，影像學手段對了解膽道損傷類型及制定治療方案具有極大價值。文獻表明[15]，膽道損傷的術后診斷多集中于1～2周，推測這可能與臨床表現、癥狀被醫師忽略或錯誤解釋所致。這也要求手術團隊對患者術后的任何主訴都應足夠重視，對膽道損傷的預期應是低閾值的，一旦恢復過程中患者有異常，都應高度考慮LC相關膽道損傷。

1.4 治療 針對膽管狹窄的病例，主要微創治療方案包括內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、球囊擴張及支架置入。但外科手術仍是療效最為確切的手段。延遲確診型膽道損傷患者一般需要一段時間的術前準備。膽道損傷范圍的明確、膽漏的控制、全身或局部感染的處理、膽道狹窄梗阻的解除是關鍵。大量研究表明，確定性修復手術的療效主要與損傷類型、術者經驗、手術時機與方式相關[13,21]，但目前此領域爭議重重。有學者認為，早期修復能減少術后并發癥的發生[21]；而Strasberg與Bismuth都主張在一定的準備工作后延遲修復[22]。但無論如何，每一例膽道損傷的修復都應結合患者全身情況、膽道損傷類型、手術醫師等各方面因素制定合理的確定性治療方案。其修復方案具體依據損傷類型及程度而定：(1)膽管原位修補術：適于創傷小且預估預后好的患者。(2)膽道對端吻合術：有助于防止膽道逆行性感染，但其后期發生膽管狹窄的幾率非常高，或許與術者無意間將膽道重建在有缺血性改變的膽管上有關[23]。(3)膽管空腸吻合術：膽管空腸Roux-en-Y吻合是最常用的術式，術中改變了生理解剖結構，棄用了Oddi括約肌，空腸腸襻蠕動的減弱及細菌的過度繁殖使患者常出現消化道癥狀，也帶來了難以避免的膽道感染、腹腔感染、結石形成、胃腸道功能紊亂導致的十二指腸潰瘍等問題。而長期反復發作的膽管炎與遠期膽管癌的發生有關聯[24]。基于此，一些保留Oddi括約肌功能或加用抗反流手段的膽道重建手術更值得推崇與青睞，但隨著時間的延長，抗反流裝置會失效[25]。(4)膽管十二指腸吻合術：此術式現已被棄用。(5)膽道替代物修復術：應用自體生物材料或人工高分子材料解決膽道損傷的問題，具有巨大的臨床應用潛力[26-27]。(6)肝移植術。膽道重建后，T管等支撐管能起到引流減壓、支撐的作用，并可用于日后造影檢查、取石操作[24]。但隨著快速康復外科理念的發展，膽道重建手術是否需留置膽道支撐管存在爭議。引流管帶來的感染風險、水電解質紊亂甚至消化道內瘺等并發癥，與收益相比孰輕孰重引發廣泛討論。在肝移植領域，多名學者報道留置T管會使膽道并發癥發生率增高，并增加了住院時間及費用[28-30]。術中是否留置支撐引流管需要綜合考慮膽道局部及患者全身情況，而并非必需環節。

2 膽 漏

LC術后膽漏可能來源于膽道損傷、膽囊床的小膽管滲漏或膽囊管的鈦夾脫落等。其發生多與解剖變異、炎癥粘連、術者操作不當等因素有關。術中切除膽囊沖洗膽囊床后用紗布條按壓膽囊床，查看有無膽汁沾染，同時仔細檢查膽囊標本、膽囊管殘端、肝總管、膽總管，有助于發現膽漏。同樣，放置引流管對早期診斷膽漏也非常重要。以下情況應常規放置引流：(1)膽囊破裂，大量膽汁或膽石、膽泥流入腹腔；(2)術中膽囊床滲血較多，止血不甚滿意；(3)膽囊管過短或過粗，結扎夾夾閉膽囊管殘端困難；(4)萎縮性膽囊炎，膽囊床剝離過深或膽囊三角解剖困難；(5)術中可疑灼傷膽管或其他臟器[31]。對于術后出現腹膜炎癥狀及體征的患者，需高度懷疑膽漏，即使引流管無陽性表現，仍需及時完善腹部B超、CT，甚至內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)等相關檢查。有學者認為，相較經皮肝穿刺膽管造影，ERCP更應被推薦應用于膽漏的診治過程[32]。微創技術對單純膽漏的治療效果與優越性已得到公認。臨床常用的手段有內鏡鼻膽管引流、EST、支架置入等。其目的在于：(1)降低Oddi括約肌壓力，促進膽汁通暢引流，使瘺口愈合；(2)堵塞膽漏部位。非主要膽道損傷導致的膽漏且量不大時，術中留置的引流管或經皮肝穿刺膽道引流置管減壓引流具有較好效果。內鏡鼻膽管引流可初步明確膽漏部位，充分引流，促進膽漏愈合，治療效果確切[33]。如果膽漏情況比較嚴重，腹膜炎體征明顯，膽汁引流量較多，可考慮腹腔鏡探查或剖腹探查，明確膽漏原因并修復。

術前對患者情況的綜合評估分析、手術思路的設計、對可能出現情況的預測及應對方案的考量有助于手術順利、安全的進行。術中應做好術區的合理解剖及辨認，尤其避免出現膽囊管的誤判誤認。有助于辨認管道的技術手段包括：(1)膽囊壺腹及膽囊管骨骼化技術：膽囊壺腹周圍組織的充分游離有助于判斷膽囊管及其走行，從而明確三管間關系，減少誤傷；(2)Critical View技術：強調追蹤膽囊管近側去向，到達膽囊床則可反證實膽囊管的真實性；(3)Rouviere溝導航技術：也稱膽囊替代定位點法，沿Rouviere溝做延長線，以上區域即為安全術區[34]。但應注意個體差異會導致此溝的位置及外形發生變化。難以準確辨別時，術中超聲的應用往往會使術者豁然開朗。當前，術中膽道造影能否阻止膽道損傷的發生仍存有爭議。必要時，逆行切除膽囊或果斷中轉開腹未必不是好的選擇。

3 出 血

LC術后出血多由于結扎夾脫落、膽囊動脈燒閉不完全、膽囊床肝創面滲血或損傷鄰近臟器所致。其臨床表現依據出血原因、出血量而不同，可通過B超、CT、腹腔穿刺、選擇性肝動脈造影等判斷出血速度與出血量，從而進一步決定是否再次手術治療。出血的預防關鍵是規范解剖操作、妥善處理膽道與血管[35]。

4 膽囊結石殘留或復發

結石殘留分三種情況：(1)膽總管結石殘留。文獻報道[36]，膽總管殘留結石發生率約為0.7%，且近年有上升趨勢。主要原因有術前漏診或術中將膽囊管結石擠入膽總管。醫療團隊對于有肝功能異常、膽道擴張、胰腺炎病史等患者應高度警惕膽總管結石的可能，掌握好膽道探查指征，可行術中膽道內鏡或造影檢查，以減少或杜絕膽總管結石殘留的發生[37]。明確診斷后可通過ERCP或EST取石，必要時可考慮開腹或腹腔鏡下膽總管切開取石術。(2)膽囊管結石殘留。膽囊管較長，結石位于膽囊管與膽總管交界處或膽囊管游離不充分都會遺漏膽囊管內小結石。膽囊管殘留過長，細長的盲端仍具有分泌與吸收功能，構成了膽囊管結石復發的生理基礎[38]。這就要求術中術者在不損失膽管的前提下盡量游離膽囊管至匯合部，夾閉膽囊管前擠壓探查膽囊管有無結石；如存在結石，可向膽囊方向推擠或將膽囊管剪開一小口取出。(3)腹腔結石殘留。術中膽囊破裂時結石可能墜入腹腔引發消化道內瘺或腹腔膿腫等并發癥。因此，游離膽囊時應提拉膽囊至一定張力，掌握好膽囊壁的層次，盡量保證膽囊的完整性。對于部分急性膽囊炎患者，手術困難，需切開膽囊壁或行膽囊部分切除術時，一定吸盡腹腔內流出的膽汁，耐心地將所見結石全部取出。此外，膽道損傷后狹窄也是膽道結石復發的因素之一。

總之，結石的殘留與復發診斷并不困難，結石幾乎無自排可能，針對其治療還是應以手術為主，并應以開腹手術為首選[39]。

5 切口疝

5.1 易患因素 (1)切口大小：所用Trocar直徑直接影響切口疝的發生率，隨著切口的增大，發生疝的風險也隨之增加[40]。(2)切口部位：臍周切口較劍突下切口發生率高，而左右側腹壁較低。(3)煙囪效應[41]：手術結束后放出腹腔內氣體時，壓力梯度的存在會使得腸管或網膜隨氣體由切口處溢出，未能及時發現而關閉切口則可能形成切口疝。煙囪效應被發現甚至與腫瘤的種植轉移有關。(4)肥胖：肥胖患者腹壁脂肪厚，縫合關閉小切口難度較大，術后切口感染、脂肪液化的幾率也稍高，腹壁肌肉也較非肥胖者薄弱，均與切口疝的發生有關。其臨床表現與疝出物、部位、是否嵌頓有關。

5.2 預防措施 診斷明確后，原則上應行疝回納及修補術，視情況行腹腔鏡或開腹手術。切口疝的預防措施主要有：(1)分層關閉切口；(2)采用對腹壁組織損傷最小的鈍頭圓錐形Trocar，可降低切口疝發生率；(3)改變穿刺入路：盡量避免腹直肌前后鞘缺損區域的直接相對，可采取旁正中入路建立氣腹；(4)拔出Trocar前緩慢放出腹腔氣體，拔除后檢查有無組織脫出[42]。

6 相鄰臟器損傷

LC術中胃腸道損傷的發生率遠低于其他并發癥。主要原因有分離粘連時層次不清、意外挫傷與熱力傷、建立氣腹穿刺損傷等，一旦診斷明確應行清創、引流、修補、切除等處理。

7 氣腹相關并發癥

(1)建立氣腹時穿刺導致內臟損傷。包括損傷腹主動脈、下腔靜脈等大血管導致的嚴重出血及損傷胃腸道。建立氣腹時術者需充分提起腹壁，控制進針深度，必要時可采用開放法建立氣腹。(2)皮下氣腫。輕度皮下氣腫無需特殊處理，嚴重時可對呼吸及心血管系統產生明顯影響，需做小切口驅除。(3)氣胸。較少見，常因損傷膈肌或麻醉插管損傷支氣管等引起。(4)術后高碳酸血癥、酸中毒。與氣腹壓力過高、CO2彌散入血、手術時間過長、膈肌上移肺膨脹受限致使通氣/血流比例失調有關。(5)術后肩背部疼痛。具體原因可能是：高濃度CO2吸收、膈肌受刺激緊張或痙攣、前列腺素合成增加[42-43]。在快速康復外科背景下，術后疼痛更是受到關注，因此張東等主張聯合應用鎮痛藥物或方法改善癥狀，提高患者生活質量[44]。

綜上所述，外科醫師應在思想上重視LC，深刻認識到并發癥發生的頻繁性及具有潛在威脅患者生命安全風險的惡劣后果；積極提高解剖認識水準，提升手術操作水平，術前充分評估手術風險，制定合理的手術方案；術中端正態度，精細操作，真正做到相信自己所看到的，而不是看到自己所愿意相信的。防患于未然，才能減少手術并發癥的發生，體現真正的人文關懷。

[1] 張中文,蔣兆彥,韓天權,等.膽石病的流行病學和危險因素[J].外科理論與實踐,2011,16(4):408-412.

[2] 譚毓銓,王貴民.重視膽囊切除術所致膽道損傷[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):150-152.

[3] Fingerhut A,Dziri C,Garden OJ,et al.ATOM,the all-inclusive,nominal EAES classification of bile duct injuries during cholecystectomy[J].Surg Endosc,2013,27(12):4608-4019.

[4] Harboe KM,Bardram L.The quality of cholecystectomy in Denmark:outcome and risk factors for 20,307 patients from the national database[J].Surg Endosc,2011,25(5):1630-1641.

[5] 高志清.處理醫源性膽管損傷的若干體會[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(1):1-4.

[6] Joseph M,Phillips MR,Farrell TM,et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate:a review and a word of caution[J].Ann Surg,2012,256(1):1-6.

[7] Cheah SW,Yuan S,Mackay S,et al.Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate:a review and word of caution[J].Ann Surg,2015,261(2):e54.

[8] 董家鴻.膽管先天性解剖變異與膽管損傷[J].中國實用外科雜志,1999,19(8):453.

[9] 章中春,蔡德亨.副肝管的解剖及其臨床意義[J].浙江醫學,1980,2(6):18-22.

[10] 羅丁,陳訓如.類Mirizzi綜合征——腹腔鏡膽囊切除的一種高危解剖[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(10):628-629.

[11] 谷化劍,馮賢松,辛小燕.醫源性膽道損傷的原因分析與防治策略[J].中國普通外科雜志,2013,22(2):192-196.

[12] Wu YV,Linehan DC.Bile duct injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies[J].Surg Clin North Am,2010,90(4):787-802.

[13] Bismuth H,Majno PE.Biliary strictures:classification based on the principles of surgical treatment[J].World J Surg,2001,25(10):1241-1244.

[14] Eikermann M,Siegel R,Broeders I,et al.Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)[J].Surg Endosc,2012,26(11):3003-3039.

[15] 中華醫學會外科學分會膽道外科組.膽管損傷的診斷和治療指南[S].中華消化外科雜志,2013,12(2):81-95.

[16] T?rnqvist B,Str?mberg C,Persson G,et al.Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy:population based cohort study[J].BMJ,2012,345:e6457.

[17] 羅丁.醫源性膽管損傷[M].北京:軍事醫學出版社,2013:165-166.

[18] Connor S,Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2006,93(2):158-168.

[19] de Reuver PR,Grossmann I,Busch OR,et al.Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury[J].Ann Surg,2007,245(5):763-770.

[20] 張好春,羅丁.醫源性膽管損傷的病理生理改變與手術時機[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(9):641-643.

[21] Thomson BN,Parks RW,Madhavan KK,et al.Early specialist repair of biliary injury[J].Br J Surg,2006,93(2):216-220.

[22] Strasberg SM,Picus DD,Drebin JA.Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated right-sided component[J].J Gastrointest Surg,2001,5(3):266-274.

[23] Mercado MA,Chan C,Orozco H,et al.Acute bile duct injury.The need for a high repair[J].Surg Endosc,2003,17(9):1351-1355.

[24] 李徽,李全輝,陳雨信.膽管空腸Roux-en-Y吻合術[J].中華現代外科學雜志,2008,5(8):591-592.

[25] 梁力建,李紹強.對膽腸吻合術的再認識[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):450-452.

[26] Vert M.The clinical nanomedicine handbook[J].J Biomater Sci Polym Ed,2014 Jun 23.[Epub ahead of print]

[27] Li Q,Tao L,Chen B,et al.Extrahepatic bile duct regeneration in pigs using collagen scaffolds loaded with human collagen-binding bFGF[J].Biomaterials,2012,33(17):4298-4308.

[28] Randall HB,Wachs ME,Somberg KA,et al.The use of the T tube after orthotopic liver transplantation[J].Transplantation,1996,61(2):258-261.

[29] 蔡金貞,朱志軍,楊靖波,等.肝移植中膽道重建留置T管利弊前瞻性對照研究[J].廣東醫學,2009,30(3):370-372.

[30] Huang WD,Jiang JK,Lu YQ.Value of T-tube in biliary tract reconstruction during orthotopic liver transplantation:a meta-analysis[J].J Zhejiang Univ Sci B,2011,12(5):357-364.

[31] 劉毅.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥及預防[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1):67-70.

[32] Stewart L.Iatrogenic biliary injuries:identification,classification,and management[J].Surg Clin North Am,2014,94(2):297-310.

[33] Ichiya T,Maguchi H,Takahashi K,et al.Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18(1):81-86.

[34] 楊富財,薛菊存,李建忠.膽囊替代定位點在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(4):287-289.

[35] 王家興,劉澤良,朱建方.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的處理體會[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):364-367.

[36] Martin D,Uldry E,Demartines N,et al.Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy:11-year experience in a tertiary center[J].Biosci Trends,2016,10(3):197-201.

[37] 王玉祥,孫勉勤,許興,等.腹腔鏡膽囊切除術后意外并發癥的預防及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(12):937-941.

[38] 姜皓,施維錦.膽囊管殘留綜合征的診治[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(2):104-106.

[39] 劉澤良.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘留結石的診治及預防體會[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5):406-408.

[40] Bergemann JL,Hibbert ML,Harkins G,et al.Omental herniation through a 3-mm umbilical trocar site:unmasking a hidden umbilical hernia[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11(3):171-173.

[41] 徐志誠,孫世波,孫巖.CO2氣腹致腫瘤種植轉移的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(8):637-640.

[42] 張洪義.腹腔鏡手術并發癥的預防與處理策略[M].北京:人民衛生出版社,2015:100-101.

[43] 張大明,李建軍.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥(附1034例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(2):146-147.

[44] 張東,閔蘇.腹腔鏡膽囊切除術后急性疼痛的相關研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(5):395-398.

1009-6612(2017)11-0875-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.875

馬艷波，E-mail:296449920@qq.com

R657.4

A

2017-07-09)