陳如泉教授治療甲狀腺功能減退癥合并貧血經驗

房璁璁 陳如泉

(1 湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，武漢，430061； 2 湖北省中醫院，武漢，430061； 3 湖北中醫藥大學臨床醫學院，武漢，430061)

陳如泉教授治療甲狀腺功能減退癥合并貧血經驗

房璁璁1陳如泉2,3

(1 湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，武漢，430061； 2 湖北省中醫院，武漢，430061； 3 湖北中醫藥大學臨床醫學院，武漢，430061)

貧血是甲狀腺功能減退癥的血液系統表現。陳如泉教授認為，本病脾腎陽虛為病機關鍵，以氣血虧虛為發展，以血瘀為主要兼證。運用西藥聯合中醫溫腎補脾、活血化瘀法治療，并靈活選用多種劑型，臨床取得較好療效。

甲狀腺功能減退癥；貧血；中醫藥療法；名師經驗； @ 陳如泉

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism，簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。甲減可引起多系統多器官變化，其對血液系統的影響多表現為貧血。國外報道貧血發生率占甲減患者的40%～50%[1]，國內有單位報道占56.8%[2]。陳如泉教授是湖北中醫藥大學博士研究生導師，湖北省中醫大師，武漢市中醫大師，全國第三批、第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖北省陳氏癭病流派代表性傳承人。在甲狀腺疾病診療方面積累了豐富的經驗，陳教授運用優甲樂聯合中藥治療甲減合并貧血取得了滿意效果，現將陳教授論治甲減合并貧血的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫學尚未明確提出甲減并貧血的病名。陳教授認為，根據本病臨床主要癥狀：氣短乏力、畏寒汗少、面色少華、形寒肢冷、水腫、納差等，可將其命名為“癭勞”，既體現甲狀腺疾病之特點，又兼顧貧血之虛損表現。本病病因病機上較為獨特，為本虛標實，虛實夾雜。以脾腎陽虛，氣血不足為本虛，血瘀痰阻為標實。

1.1 脾腎陽虛為本 甲減病因與先天稟賦不足關系密切，與情志內傷、飲食水土失宜及失治誤治相關。從病機來看，陳教授認為甲減多病在脾腎兩臟，且腎陽虛為導致甲減的直接因素[3]。腎陽寓元陽真火，各臟腑皆賴于腎陽之生發，故腎陽衰微，一身諸陽皆虛，出現如畏寒、面白、乏力、尿頻清長等虛寒象。脾主運化為后天之本，脾虛運化乏力，水液輸布失司成痰，聚于頸前成癭，聚于脈中成瘀，造成本病中后期虛實夾雜，變證從生。

1.2 氣血虧虛為發展 本病中貧血是于甲減病程中逐漸引發，且多為輕、中度貧血。現代實驗研究指出[4]：甲減患者體內可產生抗紅細胞抗體、抗胃壁細胞抗體等，甲狀腺激素也在一定程度上影響血紅蛋白的合成，甲減與貧血的患病有一定的先后順序。貧血中醫學屬血虛證范疇，陳教授指出辨證亦責之脾腎兩臟。先天之精、水谷精微乃血液化生基礎，腎主骨生髓而藏精化血，是氣血生化之根本。脾為后天之本，脾失健運，化源不足，或統血無權，則致慢性失血。甲減中后期，脾腎功能失調，精氣血虧虛不能維持機體的正常生發。一方面腎精虛衰，無以生髓化血。另一方面，血非氣不運，久病腎陽、脾陽氣衰，溫煦功能受損，出現血虛血瘀的典型表現。

1.3 血瘀為主要兼證 甲減患者多存在血瘀的表現，陳教授認為血瘀是甲減發展的必然趨勢：一則脾腎陽虛貫穿始終，腎陽虛衰則陰寒內盛，血脈攣縮而血液凝澀，所謂“陽虛寒凝致瘀”。二則甲減常合并高脂血癥，多項研究表明[5]：甲減多存在血脂代謝異常，這是由于甲狀腺激素在生理水平促進血脂合成和代謝，因甲狀腺激素分泌不足導致膽固醇合成、代謝減慢。脂質代謝異常易致動脈斑塊形成，是動脈硬化的危險因子。另有研究表明[6]：TSH還可以通過獨立于血脂的途徑直接影響動脈粥樣硬化的發生。高脂血癥和動脈粥樣硬化同屬中醫“血瘀證”范疇，痰濁凝聚，由痰致瘀，沉積于血脈是二者的關鍵病機，同樣印證了“血瘀”是本病的重要轉歸。三則橋本甲狀腺炎并甲減常伴有甲狀腺結節，其中醫辨證屬痰血瘀阻型，均是血瘀的表現。四則久病入絡，痼病必瘀。任何一個慢性病，日久必顯瘀象。甲減日久瘀血不去新血不生，五臟六腑、四肢百骸得不到正常滋養，進一步加重臟腑虛損的程度，形成因虛致瘀，由瘀致虛的惡性循環。

2 治法用藥特點

根據本病虛實夾雜以虛為主的病機特點，治療上以溫脾腎、益氣血、祛痰瘀為法，標本同治。陳教授認為脾腎虧虛不治則氣血難和；甲減不控則貧血難以收效。

2.1 溫腎補脾為治療之本 陳教授依據“虛則補之，損則益之”的原則，提出從脾腎論治的基本觀點。《血證論》有云：“當補脾者十之三四，當補腎者十之五六。”確立了“溫腎補脾，益氣養血”的治療大法。且于溫補腎陽之時，配伍熟地黃、枸杞子、制首烏、桑椹等滋陰血之品以求陰陽互濟，此宗景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而化生無窮”之旨。陳教授臨床常用藥物有：1)補陽補陰類：淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、杜仲等溫補腎陽之品，熟地黃、枸杞子、制首烏、桑椹、黃精、女貞子、墨旱蓮、龜板等滋陰助陽之品。2)益氣生血類：炙黃芪、黨參、太子參、紅參、白術、山藥、當歸、炙甘草、陳皮、砂仁等藥補脾胃，益氣血。其中特別提到的是，陳師重視黃芪一味的選用，黃芪用量宜大，可達30～50 g，取其補益元氣，兼能利水消腫之效。藥理學研究表明，溫陽補腎類中藥能明顯升高腎虛型大鼠血清甲狀腺激素水平[7]，可刺激骨髓造血，提高機體免疫功能和應激能力。益氣補脾類中藥有相同作用，但在提升外周血象、改善癥狀、調節T細胞亞群方面稍弱于溫腎類，但2種藥物合用，顯示良好的協同性。3)健脾祛濕類：茯苓、薏苡仁、澤瀉等。陳教授認為本病還可兼夾濕邪，臨床表現多見顏面及肢體水腫等水濕范溢肌膚之象，可少佐健脾祛濕之品，使水濕得除，氣化得利。

2.2 活血化瘀為治療要點 本病的主要兼證為血瘀，活血化瘀當為治法之要。陳教授善用桃紅四物湯、活血散癭湯、血府逐瘀湯等加減治療。針對疾病早期瘀血程度較輕者，選用雞血藤、丹參、川芎、桃仁、紅花等活血行瘀之屬。重者選用三棱、莪術、乳香、沒藥、急性子、鬼箭羽等破血逐瘀之屬。病久不愈痰瘀互結，脈絡凝滯者選用水蛭、蜈蚣、蜣螂蟲、土鱉蟲、全蝎等蟲類藥剔凝痰、通經絡[8]，使氣血得行、新血自生。

2.3 劑型多變 膏方藥性溫和、作用持久，具有救偏卻病、補虛固本、增強體質的功效，在慢性虛損性疾病的調治中日益受到重視[9]。甲減病程較長，膏方緩圖適宜[10]。方藥的選取，陳教授于保留溫補脾腎類中藥的基礎上，陰寒較重者加附子、肉桂、吳茱萸等溫通血脈之品加大溫補力度，收膏之時佐阿膠、鹿角膠等血肉有情之品益精補血。丸劑同樣適用于慢性病患者，且便于攜帶和服用，依從性佳。陳教授運用多種劑型滿足不同需求，從紛繁復雜的證候中抓住主癥，每張處方雖多達20、30余味藥，卻多而不雜，法度嚴謹，配伍精妙。

2.4 恰當選用中成藥 臨床上對于本病患者，中成藥使用較為廣泛。但成藥種類繁多，如何做到對癥對病治療難度較大。陳教授在辨證論治的基礎上，結合中成藥的組方特點、個體病癥的不同，恰當選用以下2種中成藥，臨床過程中發現優甲樂聯合下列2種中成藥的治療效果顯著優于單純使用優甲樂或優甲樂配合鐵劑者。

健脾生血片：由黨參、茯苓、白術、甘草、黃芪、山藥、雞內金、醋龜甲、麥冬、五味子、牡蠣、大棗、硫酸亞鐵、β環糊精、維生素C及枸櫞酸組成。該藥以中西醫結合組方，中藥成分可改善脾胃功能、增進食欲、促進營養成分攝入與吸收，配以β環糊精包合的硫酸亞鐵和維生素C，將硫酸亞鐵的不良反應降至最低限度，有利于鐵的吸收，較快地改善缺鐵癥狀，治療貧血效果持久穩定。這既補充了生血原料，又可避免鐵劑的不良反應，其合理性和用藥科學性，與傳統的鐵劑相比，在改善癥狀、促進吸收、減少不良反應方面有一定優勢，更容易為患者接受。臨床研究顯示[11]：健脾生血片可提高貧血患者RBC、Hb、MCV水平，具有穩定、迅速的升血作用，不良反應較硫酸亞鐵少。

右歸膠囊：由熟地黃、附子(炮附片)、肉桂、山藥、山茱萸(酒炙)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲(鹽炒)等組成，有溫補腎陽，填精止遺的功效。臨床研究顯示[12]：右歸丸具有改善老年甲減患者的臨床癥狀，并有提高甲狀腺功能、改善基礎代謝率等作用。實驗研究表明[13]：右歸膠囊可改善腎陽虛大鼠的病理結構，并通過影響外周血T淋巴細胞亞群，在一定程度上拮抗機體免疫功能低下，發揮改善腎陽虛的作用。

2.5 衷中參西為取所長 本病需長期服藥維持機體甲狀腺軸的平衡，甚至需終身服藥。補腎健脾類中藥雖能減少甲狀腺激素的用量，但并不認為此類中藥可完全替代甲狀腺激素。陳教授以西藥左甲狀腺素鈉片(優甲樂)聯合中藥治療為原則，各取所長。一方面西藥可補充機體對甲狀腺素的生理需求，一方面以中藥改善癥狀，調節機體的免疫力，減少西藥不良反應，衷中參西，以收良效。

3 驗案舉隅

某，女，40歲，2011年10月27日初診于湖北省中醫院甲狀腺門診。患者2009年初無明顯誘因出現全身乏力于當地醫院診斷為“甲狀腺功能減退癥”，予左甲狀腺素鈉片(優甲樂)治療，現服優甲樂50 μg，1次/d，口服。診時癥見：全身疲乏無力，畏寒少汗，雙眼瞼結膜色淡，面色無華，偶有雙眼脹痛不適，月經推遲，經量較少。查體：貧血貌，甲腫Ⅱ°，質中，舌暗，苔白，脈沉。輔檢：甲功示：FT31.58 pg/mL↓(1.8～4.8)，FT40.72 ng/dL↓(0.7～1.99)，TSH 95.257 μIU/L↑(0.3～5)，TGAb>500 IU/mL↑，TPOAb>1 300 IU/mL↑。血液分析示：RBC 3.5×1012/L，Hb 96 g/L↓。西醫診斷：橋本甲減合并貧血，中醫診斷：癭勞，脾腎陽虛證。治療：西醫：予優甲樂50 μg，1次/d，口服，補充甲狀腺素。中醫：擬溫腎補脾，益氣養血方。處方如下：熟地黃15 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、杜仲15 g、續斷15 g、當歸15 g、墨旱蓮20 g、桑椹20 g、炙黃芪15 g、炒白術10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、陳皮10 g。15劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。二診(2011年12月20日)，訴服上方后乏力、畏寒癥狀緩解，近10日來出現四肢輕度水腫，無活動后喘氣等不適，本月月經周期仍推遲。查體：貧血貌，四肢水腫，甲腫Ⅱ°，質中，舌淡稍暗，邊有齒痕，苔白，脈沉。輔檢：甲功示：FT31.75 pg/mL↓，FT40.93 ng/dL↓，TSH 56.90 μIU/L↑。血液分析示：RBC 3.9×1012/L,Hb 103 g/L↓。治療：1.西醫：調整優甲樂劑量：75 μg，1次/d，口服。中醫：以原方基礎上加淫羊藿10 g、肉蓯蓉15 g，共30劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。三診(2012年2月12日)訴服上藥后，四肢水腫較前明顯減輕，稍有乏力、畏寒，月經周期正常，量仍較少。查體：正常面容，甲腫Ⅰ°，質中，舌淡，邊有齒痕，苔少，脈沉。輔檢：甲功示：FT32.33 pg/mL↓，FT41.02 ng/dL↓，TSH 12.332 μIU/L↑，血液分析：Hb121 g/L。治療：西醫：繼續維持優甲樂75 μg，1次/d，口服。中醫：予健脾生血片3片，3次/d，口服。四診(2012年4月10日)訴無明顯乏力、畏寒、四肢水腫等不適，月經周期、經量均恢復正常。查體：甲腫Ⅰ°，質中，舌淡，苔白，脈細。輔檢：甲功示：FT32.59 pg/mL，FT41.17 ng/dL，TSH 2.483 μIU/L，血液分析：均正常。治療:西醫:優甲樂75 μg，1次/d，口服。中醫:予右歸膠囊2片，2次/d，口服。此后病程中，定期門診復診，多次復查血液分析結果均未再提示貧血。并依據甲功結果調整優甲樂劑量，配合右歸膠囊以收效。經隨訪目前病情控制較佳，生活質量較起病時明顯提升。

某，女，33歲，2004年7月15日初診于湖北省中醫院甲狀腺門診。患者1995年體檢行相關檢查后診斷為“橋本甲減”，予左甲狀腺素鈉片(優甲樂)治療，現服優甲樂75 μg，1次/d，口服。診時癥見：全身水腫，易疲勞，畏寒，面色無華，雙手指端麻木，納眠較差，月經推遲。查體：全身凹陷性水腫，甲腫Ⅰ°，質軟，舌暗紅，苔白，脈沉細。輔檢：甲功示：FT32.4 pg/mL，FT40.89 ng/dL，TSH 33.99 μIU/L↑，血液分析：Hb 103 g/L↓。西醫診斷：橋本甲減并貧血，中醫診斷：癭勞，脾腎陽虛夾瘀。治療：西醫：優甲樂100 μg，1次/d，口服。中醫：擬溫陽補氣，逐瘀活血方，制丸。處方如下：肉蓯蓉15 g、淫羊藿15 g、補骨脂15 g、炙黃芪30 g、熟地黃15 g、當歸15 g、郁金10 g、枳殼10 g、蜣螂蟲15 g、穿山龍30 g、益母草15 g、烏藥10 g、黨參15 g、鹿角片12 g、炙甘草10 g、急性子10 g、桃仁12 g，上方10劑，研細后以蜜為丸，50粒/次，3次/d。二診(2004年9月3日)訴全身水腫、畏寒、乏力、肢麻均明顯好轉。查體：雙下肢輕度凹陷性水腫，甲腫Ⅰ°，質軟，舌淡暗，苔白，脈沉細。輔檢：甲功示：FT33.5 pg/mL，FT41.6 ng/dL，TSH 10.1 μIU/L↑，血液分析：正常。治療：西醫：優甲樂100 μg，1次/d，口服。中醫：守上方共10劑，制丸繼服。此后10余年間門診復診，依據甲功調整優甲樂劑量，配合中藥丸劑，經隨訪病程中未再出現貧血，且甲減病情控制可。

4 討論

本病發病率近年來日益增長，甲減與貧血之間的關系需引起臨床醫生重視，陳教授強調本病中的貧血多因甲減引發，故無論起病之初或治療中均應監測血液分析以排查貧血可能，若漏診誤診，貧血不治則致甲減遷延難愈，甲減不控則致貧血程度進展，均對預后有較大影響。

中醫藥治療在緩解癥狀及減少西藥用量上具有一定優勢。陳教授論治甲減合并貧血有以下五大要點：1)強調脾腎陽虛在病機上的重要地位，將溫腎補脾的治療思想和方法貫穿臨證始末。2)本病病程較長，中后期多兼夾血瘀之證，需依據瘀血程度的不同恰當選用活血行瘀、破血逐瘀類中藥。3)靈活使用多種劑型，因人、因時制宜，根據不同需求選擇湯劑、膏方、丸劑以及中成藥。4)中西醫結合治療，將辨病與辨證有機結合，在四診合參的基礎上，抓住病機確立中醫治則，并適當配合西藥替代治療。5)中醫藥治療的優勢在于既能迅速改善癥狀，又能減少部分患者服用優甲樂后出現的心慌等不良反應，達到綜合調理的作用，增強總體療效。綜上所述，陳教授運用西藥聯合中藥治療甲減合并貧血療效可靠，患者依從性高，值得臨床推廣。

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(2017-02-20收稿 責任編輯：徐穎)

Experience of Chen Ruquan in Treating Hypothyroidism Complicated with Anemia

Fang Congcong1, Chen Ruquan2,3

(1HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hubei430061,China； 2HubeiChineseMedicineHospital,Hubei430061,China； 3ClinicalMedicalSchool，HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Hubei430061,China)

Anemia is a sequela in the blood system of hypothyroidism. Proffessor Chen Ruquan believed that the deficiency of spleen and kidney yang is the key pathogenesis, and the deficiency of Qi and blood is the main syndrome, and blood stasis as the main accompanied symptom. Professor Chen Ruquan used the methods of warming kidney and invigorating spleen, promoting blood circulation to remove blood stasis and combined western and Chinese medicine in treating anemia and hypothyroidism. Sound clinical efficacy was found.

Hypothyroidism; Anemia; Chinese Medicine; Experiences of Eminent Physician; @ Chen Ruquan

國家中醫藥管理局第一批全國中醫學術流派傳承工作室項目(編號：國中醫藥辦人教函[2012]170)

房璁璁(1990—)，女，湖北中醫藥大學2014級碩士研究生，研究方向：中醫藥防治內分泌代謝及免疫性疾病的研究，E-mail：mackiah@163.com

陳如泉(1938—)，男，湖北中醫藥大學教授、博士研究生導師，主任醫師，研究方向：中醫、中西醫結合防治甲狀腺疾病與血液病的研究，E-mail：2783116985@qq.com

R249

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.037