針刺手法刺激參數與針刺治療功能性消化不良的關系探討

洪壽海,萬意佳,潘旭初,李進進,孫丹紅,徐福,宣麗華

(浙江省中醫院,杭州 310006)

·針法灸法·

針刺手法刺激參數與針刺治療功能性消化不良的關系探討

洪壽海,萬意佳,潘旭初,李進進,孫丹紅,徐福,宣麗華

(浙江省中醫院,杭州 310006)

針刺手法是影響針刺療效的關鍵因素之一。大量研究己經證實不同針刺手法包含不同刺激參數,進而產生不同的生理反應和治療效應。功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是臨床常見病和多發病,目前多項隨機對照試驗研究均顯示針刺治療FD有效且安全,然而關于針刺手法刺激參數與針刺治療FD的相關性研究卻仍顯不足,這嚴重阻礙了針刺治療FD的方案優化。該文將對針刺手法刺激參數與針刺治療FD的研究現狀進行分析與總結,并對當前研究存在的問題進行探討,以期為今后針刺治療FD臨床最優方案的確定提供一定研究思路。

針刺療法;消化不良;針刺手法;刺激參數

功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)是反復或持續出現餐后飽脹不適、早飽、上腹痛或上腹燒灼感,伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀,經實驗室檢查排除引起這些癥狀的器質性疾病的一組臨床綜合征[1]。FD是臨床的常見病和多發病。根據流行病學調查顯示,在美國FD的發病率為29.2%[2];在亞洲人群中其發病率為8%～23%[3]。中國1項基于山東大學大學生的問卷和量表調查研究也顯示,在4638個大學生中,FD的發病率高達9.25%[4]。然而,目前關于FD的病理生理機制仍不甚明確,現有藥物治療的效果也不甚理想[5]。FD給患者的生活質量造成了重大影響,也給社會經濟和醫療環境造成了沉重的負擔[6]。

針刺療法作為目前全世界應用最廣泛的傳統醫學,在中國己廣泛應用于胃腸疾病的治療。近年來多項臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)均顯示針刺或針刺聯合FD常規藥物治療能顯著改善FD患者的胃腸道癥狀,提高其生活質量[7-11],顯著降低患者焦慮和抑郁癥狀[9,12],且針刺效應存在明顯的穴位特異性[7-10]。相關的Meta分析也顯示針刺治療FD有效[13-14];針刺治療FD效果優于胃腸促動力藥,且安全性較高[15]。

1 不同針刺手法治療FD的臨床比較研究

有研究從針刺手法刺激參數角度,探討3種不同刺激強度(弱、中、強)針刺手法對FD患者臨床療效的影響。結果發現,與弱刺激針刺手法相比,中等刺激強度針刺手法治療能更顯著改善FD患者的臨床癥狀,并提高其生活質量[18-19],而中等刺激強度手法優于強刺激手法的證據尚不夠充分[18]。同時研究還發現中等刺激強度手法作用出現的差異可能與其能夠更好提高FD患者血清胃動素的含量有關[20]。

申昌國[21]觀察了中等及弱等針刺強度捻轉提插手法治療脾虛肝郁型FD患者2星期,并記錄治療前后FD患者癥狀積分及胃電參數數值,結果發現,中等針刺組臨床總有效率及治愈率均高于弱針刺組;中等刺激強度能更加有效地改善FD患者上腹脹、體倦乏力、納差等癥狀;兩組均能增加FD患者餐前餐后的胃電主頻、平均幅值,然而與弱等針刺強度相比較,中等刺激強度對FD患者的胃電參數改善更加顯著。上述結果說明中針刺強度更能有效治療脾虛肝郁型FD,并且該效應與改善患者胃電參數相一致,這為臨床上采用中針刺強度治療脾虛肝郁型FD患者提供了實驗依據。

2 不同針刺手法治療FD的基礎實驗比較研究

目前關于不同針刺手法刺激參數的內涵主要有兩種觀點,一種基于中醫學傳統理論,將其分為補、瀉的不同;另一種從現代物理學角度將針刺手法看作是不同刺激量的大小。基于此,筆者分別從提插補瀉法比較、捻轉補瀉法比較、提插及捻轉手法比較、不同刺激量的比較4個方面對不同針刺手法治療FD的基礎實驗比較研究進行分析和總結。

2.1 針刺提插補瀉法比較

胃運動功能障礙是FD的主要病理生理機制之一。許冠蓀等[22]觀察了針刺提插補瀉手法對實驗性胃節律紊亂家兔模型胃電的影響,結果發現,提插補法(重插輕提)對胃節律過緩、胃節律紊亂有良好的調整作用;手針瀉法(輕插重提)對過速性節律失常有一定的調節作用。而切斷膈下迷走神經和內臟大神經后,針刺補瀉手法對胃節律紊亂的調整作用消失。提示針刺補瀉手法對胃節律紊亂有不同的效應,自主神經系統的功能狀態和完整性在針刺補瀉的效應中起著重要的作用。

2.2 針刺捻轉補瀉法比較

關衛等[23]研究發現,與空白對照組相比,石氏捻轉補法(小幅度、高頻率捻轉,捻轉角度為90°,捻轉頻率為200次/min,行手法1 min)作用于足三里穴,可使健康小鼠胃部琥珀酸脫氫酶、細胞色素氧化酶、ATP酶的積分光度、總面積、面積百分數均顯著提高,表明能量代謝相關酶活性增強;而石氏捻轉瀉法(大幅度、低頻率捻轉,捻轉角度為360°,捻轉頻率為60次/ min,行手法1 min)可使健康小鼠胃部琥珀酸脫氫酶、細胞色素氧化酶、ATP酶的積分光度、總面積、面積百分數均顯著下降,表明能量代謝相關酶活性減弱。而現有研究[24]發現,FD的胃腸運動障礙有可能導致胃壁細胞能量的改變,從而影響細胞生存的穩態環境,影響機體病理進程。蛋白組學研究也表明,FD模型大鼠胃組織中VDAC1表達水平下降[25],而VDAC1可促進ATP的釋放,因此調控能量代謝或許是治療FD作用機制的分子基礎[26]。關衛等研究發現不同捻轉針刺手法可以調節胃部能量代謝相關酶的活性,即提示不同針刺手法可能存在不同的療效差異,同時這也可能為研究不同針刺手法治療FD的作用機制提供新思路。

中國從1992年黨的十四大確立了社會主義市場經濟導向的改革，提出要使市場在社會主義國家宏觀調控下對資源配置起基礎性作用。經過20多年的漸進改革，市場經濟體系已經基本確立，為中國經濟社會帶來了繁榮和活力。但是，以政府為主導的市場經濟體制導致政府與市場的關系錯綜復雜，突出表現為政府的 “越位”（過度行政干預）、“錯位”（職能交叉）和“缺位”（如公共服務供給不足）等問題。理順政府與市場的關系，成為中國經濟體制改革的關鍵。黨的十八屆三中全會對社會主義建設全面改革作出總體設計，提出經濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用。

2.3 提插及捻轉手法比較

基于正常動物實驗,有研究[27]發現,與捻轉針刺手法(捻轉角度為270°,捻轉頻率為50～60次/min,平補平瀉)相比,提插針刺手法(幅度為5～8 mm,捻轉頻率為50～60次/min,平補平瀉)可使健康家兔胃電幅值升高,頻率增快,同時可顯著升高血液中胃泌素含量及cAMP含量。說明提插針刺手法作用于足三里穴對健康家兔胃電活動、血中胃泌素和cAMP含量的作用比捻轉手法強。基于健康人體試驗,研究也同樣發現,與針刺前相比,提插針刺手法(針進入穴位皮膚內后,將針作縱向的行針手法,即將針由淺層插向深層,再由深層提向淺層,反復操作)作用于足三里穴可使健康人胃電幅值和頻率顯著升高;而捻轉手法(針刺入穴位皮膚內的一定深度后,作橫向的行針手法,即拇指與食、中指夾持針柄,作前后左右的捻轉動作,反復操作)卻使胃電頻率顯著減慢,幅值略有降低。結果說明,提插針刺手法有興奮胃電作用,而捻轉針刺手法有抑制胃電作用[28-29]。上述研究結果提示,針刺手法各自效應是客觀存在的,這種手法作用效應的異同,為疾病情況下,根據胃電圖的異常反應,選擇相應的針刺手法提供了一定的理論基礎。目前普遍認為胃運動功能障礙是FD的主要病理生理機制之一,胃運動功能的檢測手段主要是胃電圖。有研究顯示,與健康人相比,FD患者胃電異常高達72～76%[30-31],而這其中胃電節律過緩者又占到65%[32]。上述研究結果提示,提插針刺手法可能更適合FD的治療。

2.4 不同針刺手法刺激量的比較

基于生物信號傳感技術,有研究[33]發現,在胃運動過緩模型,相對于240次/min的捻轉手法,60、120、180次/min的捻轉手法作用于足三里穴能更好地增加胃運動的波幅,且120次/min的手法作用最明顯。而筆者前期研究[34]也發現,相對于針刺手法輕刺激(30、60次/min提插針刺手法),針刺手法重刺激(120、180次/min提插針刺手法)足三里穴能夠更好地抑制急性胃擴張疼痛大鼠(模擬功能性消化不良內臟高敏性)急性內臟痛。

宿楊帥[35]將針刺手法分為手針輕刺激(只捻轉不提插,頻率為60次/min)和手針重刺激(提插捻轉,頻率為120～150次/min),每次針刺刺激持續10 min,觀察兩種針刺手法刺激單側足三里穴或中脘穴對正常大鼠胃內壓的影響,結果發現,與針刺前比較,兩種針刺手法刺激單側足三里穴均可使大鼠胃內壓均明顯升高;而兩種針刺手法刺激中脘穴均可使大鼠胃內壓均明顯降低,但是手針重刺激都有較手法輕刺激效果更加明顯的趨勢。上述結果說明針刺足三里穴可使胃運動增強,而針刺中脘穴對胃運動具有明顯的抑制效應,且上述效應隨著針刺手法刺激量的增加而增加。

此外,席強等[36]在耳緣靜脈注射紅霉素復制的家兔胃動過速模型上,發現捻轉補法、捻轉瀉法、提插補法、提插瀉法4種針刺手法作用于足三里穴均能抑制胃動過速胃電頻率,并使之趨于正常,但提插、捻轉補法的作用優于提插、捻轉瀉法。

3 討論

目前在針刺手法刺激參數與針刺治療FD關系方面己經開展了相關工作,通過分析與總結,筆者初步可以得出如下結論,①不同針刺手法刺激參數可以對針刺治療FD的臨床療效產生影響;②不同針刺手法的作用與機體的狀態和穴位的特性有著密切的關系;③針刺手法刺激量與針效之間并非存在簡單的線性相關;④由于FD患者胃電節律過緩者占大多數,因此提插針刺手法可能更適合FD的治療。當然上述結論的證據仍不夠充分,要獲得準確的結論,明確其規律,仍需開展大量工作,也有許多問題應該予以重視。

3.1 相關研究數量、質量、臨床轉化能力有待提高

目前針刺手法刺激參數與針刺治療FD關系的研究數量有限,層次不高,尤為突出的表現在臨床試驗研究方面。然而目前關于針刺手法刺激參數的規律研究,定量、標準化研究己經取得長足進步[37-38];在基礎研究方面針刺手法刺激參數與針刺治療FD關系的研究也有一定開展。因此,結合現有研究結果,設計開展更多高質量臨床RCT研究,促進臨床轉化,提高臨床療效,顯得尤為迫切。

3.2 動物實驗研究中FD動物模型急需開展

動物模型是開展實驗研究的重要基礎。當前FD動物模型[39]以及具有中醫特色的FD癥候模型都己具備[40],而在有關針刺手法刺激參數與針刺治療FD關系的研究中,大多數動物實驗研究都只模擬FD的部分臨床表現或某個發病機制作為切入點進行研究,FD動物模型尚未真正引入。所以選用適應的動物模型開展針刺手法刺激參數的規律及機制研究,才能更好地體現干預措施的作用特點和優勢,提高實驗的準確性和代表性。

3.3 研究中FD不同亞型需要區別對待

以往對于羅馬Ⅲ標準關于FD兩個亞型(即上腹痛綜合征和餐后不適綜合征)的病因病機是否不同,相應的治療策略也應該有異的結論不甚明確,然而近年來越來越多的證據顯示,FD兩個亞型存在明顯不同的危險因素和病因病機[41-42],一些藥物治療對兩者的效應也明顯不同[43-44]。因此,研究者們認為后期對FD的研究急需將兩者進行區分[44],對兩者的治療也應該有不同的治療策略[41-42]。2007年由中華醫學會消化病學分會發布的《中國消化不良的診治指南》也指出,雖然FD兩亞型常有重疊,有時可能難以區分,但是以研究為目的時應進行較嚴格的亞型分類。最新的1項大型回顧性臨床RCT研究也顯示[10],針刺療法對于餐后不適綜合征的療效優于上腹痛綜合征。由此可見,在針刺手法刺激參數與針刺治療FD關系的研究中,將FD的兩個亞型進行區分對待,有可能獲得更加理想、客觀的實驗結果。

3.4 針刺手法量化、客觀化急需開展

針刺手法常“心中易了、指下難明”,不同醫者實施同樣的針刺手法也存在一定差異,這給針刺手法的研究帶來了許多困擾。然而隨著多學科的交叉及技術的融合,各種實時、在體、動態的針刺手法刺激參數儀器相繼面世,這為針刺手法刺激參數的研究提供了新的機遇[45]。一方面通過儀器的反饋系統,實驗者可反復練習針刺手法,盡量保證針刺手法輸入的一致性和可重復性;另一方面,通過在體、實時、動態的針刺手法刺激參數儀,實驗時可將操作者的針刺手法刺激參數進行實時記錄,后通過相應的數據分析,進而更好地獲得針刺治療FD中針刺手法刺激參數的作用規律。

3.5 相關客觀化、特異性療效指標應積極引入

目前FD的療效評價指標多以各類量表為主,缺乏敏感、特異性的療效指標。近年來隨著神經影像學的不斷發展,FD患者腦功能的特異性變化被越來越多地發現[46],而以此為切入點研究針刺治療FD的作用規律及機制也取得了顯著進展,因此積極引入新進的腦功能影像學指標,可能為針刺手法作用規律研究提供新思路。

總之,在針刺治療FD的有效方案中,針刺手法及其參數的作用規律研究是長期的、復雜。在目前取得的成果基礎上,進一步優化基礎實驗,促進臨床轉化,同時與時俱進,將其他學科中己經成熟的理論和方法引入針灸學的研究,用現代科學的語言闡釋針刺手法及其刺激參數在針刺治療FD中的作用規律及機理,實現針刺手法的客觀化、量化表達和規范化操作,從而更好地指導臨床,提高療效。

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R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.01.0098

2016-08-03

1005-0957(2017)01-0098-05

浙江省中醫藥科技計劃項目(2016ZA810)

洪壽海(1986—),男,住院醫師,博士,Email:hongshouhai@163.com