臨床路徑教學法在內分泌學教學中的應用

龍健 鄧華聰

(重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科，重慶 400016)

教學與管理

臨床路徑教學法在內分泌學教學中的應用

龍健 鄧華聰

(重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科，重慶 400016)

內分泌學教學具有專業性強、難度大的特點，如何提高其教學質量是一項值得探討的課題。臨床路徑式教學法是以臨床路徑為平臺，對醫學生組織教學的方法，具有簡便易行、易于統一的優點。在內分泌學教學中應用臨床路徑式教學法可統一教學方案，提高教學質量。

臨床路徑；內分泌學；教學；內科學

內分泌學是臨床醫學的一個重要分支，近年來迅速發展，成為熱點學科。內分泌學所包含疾病種類繁多，具有復雜、抽象、專科性強的特點，對初學者有較大難度。如何改進內分泌學教學方法，提高內分泌學教學質量，是擺在內分泌科教師面前的一項重要課題。

臨床路徑(Clinical pathway，CP)是由醫務人員針對某種疾病所制定的統一的、有嚴格流程的診療計劃，用以簡化和規范臨床診療行為[1]。臨床路徑式教學法是將臨床路徑理念引入臨床教學，以臨床路徑為平臺對醫學生組織教學的方法[2]。在內分泌學中引入臨床路徑教學法可統一教學內容、化繁為簡，有利于初學者掌握。筆者在內分泌學教學中應用臨床路徑教學法，取得較好效果，現將體會總結如下。

1 內分泌學專業特點[3]

內分泌學是內科學的重要組成部分，它具有區別于其它部分的特殊性，主要表現在以下幾方面：①復雜性：隨著醫學科學的發展，機體各組織、器官的內分泌功能不斷被發現，傳統的內分泌概念受到挑戰，內分泌系統不再是經典的下丘腦-垂體-靶腺系統，內分泌組織無處不在[4，5]。同時，內分泌激素可通過血循環作用于全身各器官系統，導致內分泌疾病臨床表現復雜多樣，往往不具備特異性，容易誤診。②抽象性：內分泌系統及其激素看不見、摸不著，相互之間的調節全憑想像，極其抽象。③專科性：內分泌學涉及生命活動的基本代謝，各組織器官間存在復雜的相互調節關系，對內分泌科醫師要求極高，不僅要具備扎實的基礎理論知識，更要有嚴謹的臨床思維，具有很強的專業性。

2 內分泌學教學現狀

內分泌學教學和內科學其他部分一樣，多采用傳統教學模式，教師機械地向學生講授，學生被動接受。同時，內分泌學在內科學教學中不受重視，分配得到的學時數較少，很多疾病不能進行講解，只有依靠學生自學，而學生對激素作用及相互調控機制難以理解，自學存在較大困難。其次，內分泌科收治的多是糖尿病、甲狀腺疾病患者，其他內分泌疾病由于發病率低，在短暫的臨床學習期難以遇見，導致疾病教學種類單一，學生感到枯燥乏味。更有內分泌疾病復雜難懂、發病率低，部分學生認為基層醫院或非內分泌科醫師難以遇見內分泌疾病，對內分泌疾病學習不夠重視，甚至放棄對內分泌疾病的學習。以上各種因素造成內分泌學教學如同雞肋，食之無味，棄之可惜。

3 臨床路徑教學法的意義

臨床路徑是一種單病種質量管理方法，針對某種疾病制定一個統一、有嚴格順序的診療計劃，提供科學、規范、標準、完整的診斷與治療方式，使患者獲得最佳的、同質化的醫療護理服務。將臨床路徑理念引入臨床教學，以臨床路徑為平臺對醫學生組織教學的方法，稱之為臨床路徑式教學法(CP教學)。1995年美國內科醫學年刊報道了哈佛醫學院首次將CP與臨床教學有機結合起來，并在全世界推廣開來[6]。筆者在臨床開展CP教學后，總結CP教學具有下列優點。

3.1 提高學生的主觀能動性

CP教學提供固定的CP流程，讓學生按照CP流程進行診療活動，讓學生自主觀察、自主決策，提高學生的主觀能動性，養成獨立思考的習慣。

3.2 形成系統的臨床知識結構

臨床路徑并不只是涉及單一疾病或單一系統，如低鉀血癥的CP涉及所有引起低鉀血癥的疾病的鑒別，包括內分泌、腎臟等系統疾病及各種藥物因素，學生依據低鉀血癥CP進行診療活動，實際是對鉀離子代謝紊亂疾病進行了系統性的梳理，得到全面系統的臨床知識。

3.3 培養正確的臨床思維方式

臨床路徑實施的過程實際也是臨床思維形成的過程，通過CP讓學生形成固定的、發散性的思維，避免單一思維導致的漏診、誤診。

3.4 培養規范化意識

正確的診療固然重要，但規范化意識的培養也十分重要。臨床路徑的實施簡化了流程，避免不必要的診療操作，可幫助學生培養成本效益意識，規范診療行為。

3.5 規范教學流程

CP的統一應用可規范教學流程，避免教師在授課方案和方法上的隨意性和不統一性，從而提高教學質量。

4 臨床路徑教學法在內分泌學教學中的設計與實施

臨床路徑教學法在內分泌學教學中的實施過程常規按以下步驟進行。

4.1 CP的制定

首先要有統一的標準化、規范化、程序化的臨床路徑。我科于2011年制定了第一批臨床路徑，包括1、2型糖尿病、甲亢、甲亢突眼、低鉀血癥、低鈉血癥、繼發性高血壓等疾病。部分臨床路徑還制定了流程圖，為診斷和鑒別診斷提供更直觀簡潔的操作流程，也為教學提高藍本。

4.2 依據CP參與患者診治過程

學生熟悉病種的CP文本，通過詢問病史和查體，確定患者進入何種疾病的臨床路徑，依據臨床路徑指導診療活動的展開。如診治低鈉血癥患者時，在病史詢問中，依據流程強調飲食中鈉鹽攝入情況、藥物使用情況的詢問；體格檢查中強調血容量狀況的評估；輔助檢查安排上，強調血尿電解質、血尿滲透壓、肝腎功能、皮質醇、甲狀腺功能的檢測。通過CP流程確定患者最終診斷，給予相應治療。

4.3 分析CP

在按照CP流程進行診療中，教師還需指導學生分析CP中每一步制定的理由，幫助學生理解診斷、鑒別診斷，培養正確的臨床思維方式。如低鈉血癥患者的CP中，依據血容量狀態將低鈉血癥分為低血容量性、等血容量性、高血容量性，教師指導學生分析臨床上如何判斷血容量狀態，同時指出不同血容量狀態導致低鈉血癥的病因，聯系病理生理分析不同血容量狀態時低鈉血癥的特點，從而理解CP中進行各項輔助檢查的意義，最終怎樣通過CP獲得的正確診斷。

臨床路徑教學法的實施十分簡單，但要取得良好教學效果，讓學生通過CP明白診斷、鑒別診斷，得到系統知識，形成正確的臨床思維，最后一步分析CP十分重要，否則學生僅僅機械的執行，流于形式。在CP的分析中，教師需引導學生對CP流程的每一步均進行原因分析，為何需要進行相關檢查，是想證實或排除什么，讓學生徹底理解CP流程，才能對診斷、鑒別診斷有系統認識。

綜上，由于內分泌疾病的特殊性導致內分泌學教學往往難以取得滿意的教學效果，探索適合現代社會的內分泌學教學方法和模式，努力培養高質量的醫學人才，不僅是我們醫學教育工作者的義務，更是時代賦予我們的義不容辭的責任。臨床路徑教學法應用于內分泌學教學中，可提高學生的主觀能動性，幫助學生形成系統的臨床知識體系，培養正確的臨床思維模式，還可規范教師的教學行為，統一教學內容，提高教學效果，值得大力推廣。

1 焦雅輝,孫瑋. 臨床路徑在醫療質量管理中的應用[J]. 中國醫療保險, 2010, (9): 25-27.

2 陳綱,胡衛平. 臨床路徑式教學法在婦產科臨床教學中的應用[J]. 醫學教育探索, 2010, 9(9): 1224-1226.

3 呂良德,趙艷梅,吳惠琴. 內分泌學科臨床教學的體會[J]. 內蒙古中醫藥, 2010, 29(24): 127-128.

4 林林. 彌散神經內分泌系統[J]. 生物學通報, 1999, 34(10): 17-18.

5 曾正陪. 血管內皮的內分泌功能[J]. 中華內科雜志, 1998, 37(2): 77-77.

6 Pearson SD, Goulart Fisher D, Lee TH. Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential[J]. Ann Intern Med, 1995, 123(12): 941-948.

啟 事

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《四川生理科學雜志》編輯部

2017年3月

Clinical pathway teaching method be used in endocrinology course

Long Jian, Deng Hua-cong

(Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016)

龍健，女，副主任醫師，主要從事糖尿病及其并發癥臨床工作，Email：pudding1977@ 163.com。

2017-1-12)