硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯一字之差的背后

●文/周子晴 鄭璐璐

硝酸酯類藥物是心血管疾病治療中最古老、應用最廣泛的藥物之一，主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血壓急癥的急危重癥期，代表藥物包括：硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯。其中，硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯兩藥藥名只有一字之差，這兩種藥物有什么區別與聯系？一字之差背后有哪些鮮為人知的信息？本文將從多方面對兩藥進行比較，明確二者相似及差異之處，以便患者用藥選擇。

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯藥理作用相同

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯同為硝酸酯類藥物，因此，二者的藥理作用是相同的，均可與平滑肌細胞和內皮細胞內的巰基相結合，產生外源性的一氧化氮，激活鳥苷酸環化酶，升高環磷酸鳥苷（cGMP），激活cGMP依賴性蛋白激酶，抑制鈣離子內流，使血管平滑肌松弛，達到治療心絞痛的效果。

二者治療心絞痛的機制也均為擴張靜脈容量血管、外周阻力血管及冠狀血管。降低心肌耗氧，增加氧氣供應，恢復缺血心肌氧供需間的平衡。

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯的藥代動力學不同

硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯為兩種不同的藥物，二者在結構上存在著差異。硝酸異山梨酯的5位碳原子上為硝基，單硝酸異山梨酯的5位碳原子上為羥基。所以二者之間相差一個官能團，且二者的其他差異都源于化學結構的不同。

化學結構不同所導致的差異之一就是二者的藥代動力學不同。以兩者在臨床上常用的靜脈制劑來比較，硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時間為3～5分鐘，單硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時間為60～90分鐘。因此硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時間明顯快于單硝酸異山梨酯。此外，硝酸異山梨酯靜脈制劑的半衰期只有20分鐘，而單硝酸異山梨酯靜脈制劑的半衰期長達5小時。半衰期較短，方便調整治療方案，而半衰期過長，一旦產生副作用，很難通過調整劑量來改善。

硝酸異山梨酯靜脈劑型更具臨床應用價值

急性心肌缺血治療的關鍵是爭取在最短時間內恢復缺血區的血液供應，因此需要起效快、作用恒定、半衰期較短易于調節劑量的藥物。硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時間顯著快于單硝酸異山梨酯靜脈制劑，且半衰期明顯短于單硝酸異山梨酯靜脈制劑。因此，硝酸異山梨酯靜脈制劑更適合控制心血管急性病癥。

經查閱，歐美國家只有單硝酸異山梨酯的口服制劑，無硝酸異山梨酯的靜脈制劑。國內有研究將單硝酸異山梨酯口服制劑和靜脈制劑進入人體后的藥效進行實驗對比，所得出的結果為：單硝酸異山梨酯無肝臟首過效應，口服給藥和靜脈給藥有相同的生物利用度，以5mg/h的速度靜脈滴注4小時，起效落后于一次性口服20mg片劑。

因此，單硝酸異山梨酯靜脈給藥的臨床應用價值不大。針對于單硝酸異山梨酯靜脈制劑這一不合理的劑型，2010年由中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會共同制定的《硝酸酯在心血管疾病中規范應用的專家共識》中明確表示，單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應予以擯棄。第二軍醫大學附屬長征醫院心內科主任吳宗貴教授也曾指出：單硝酸異山梨酯靜脈給藥價值不大，不如硝酸異山梨酯靜脈給藥更能滿足臨床治療需要。故在臨床靜脈使用時，硝酸異山梨酯更值得應用。

通過對比，可以很明確地看出，硝酸異山梨酯與單硝酸異山梨酯的藥理作用及適應證是相同的，主要差異在于二者的藥代動力學特征不同。這也決定了二者在臨床應用上的差異，在用于急性心肌缺血時，靜脈使用硝酸異山梨酯更益于快速穩定病情及緩解癥狀。