扣眼穿刺技術在維持性血液透析中的研究進展

康彩花, 高翠蓮, 張 艷, 鮑 利

(陜西省榆林市榆陽區人民醫院, 1. 血液凈化室; 2. 護理部, 陜西 榆林, 719000)

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綜 述

扣眼穿刺技術在維持性血液透析中的研究進展

康彩花1, 高翠蓮2, 張 艷2, 鮑 利1

(陜西省榆林市榆陽區人民醫院, 1. 血液凈化室; 2. 護理部, 陜西 榆林, 719000)

慢性腎衰竭; 扣眼穿刺技術; 維持性血液透析; 研究綜述

維持性血液透析是臨床較為常用的一種治療手段，主要是通過血液透析或者腹膜透析等方式挽救慢性腎衰竭及尿毒癥患者的生命健康和安全，屬于一種延長患者生命的過渡性干預方法[1]。隨著腎臟類疾病的不斷增多，終末期腎病患者的數量也呈現逐年遞增的趨勢。研究[2-3]顯示，行維持性血液透析治療患者不僅包括腎臟疾病患者，高血壓、糖尿病所導致的尿毒癥患者在治療過程中也需要實施維持性血液透析。維持性血液透析的目的是建立有效血管通路，從而起到腎臟功能替代作用。研究發現，絕大多數行維持性血液透析的患者應用自體動靜脈內瘺作為建立血管通路的手段。這是因為動靜脈內瘺血管通路使用時間長、并發癥少，更加安全、可靠，成為持續性血液透析患者的選擇。動靜脈內瘺穿刺法眾多，應用最廣泛的包含扣眼穿刺法、區域穿刺法以及繩梯穿刺法等。其中，區域穿刺法易造成血管瘤樣擴張、感染、血栓形成以及狹窄等并發癥，不利于康復進程[4-5]; 繩梯穿刺法則對于血液透析中的血管長度要求過高，給患者帶來極大不便和負擔，無法大規模推廣和實用。所以，為了進一步提高穿刺成功率，降低并發癥發生率，延長使用壽命，降低患者痛苦程度以及負擔，扣眼穿刺法成為維持性血液透析的首選。本文就扣眼穿刺技術在維持性血液透析中應用進展綜述如下。

1 動靜脈內瘺特征

自體動靜脈內瘺是一種較為理想的長期血管通路，具有使用時間長、并發癥少等優點，已經在臨床上得到了廣泛的應用[6]。靜脈內瘺通過外科手術方式吻合行維持性血液透析患者的淺表靜脈及外周動脈血管，促使患者體內的動脈血液流至淺表靜脈中，從而確保實施血維持性液透析術所需要的血流量要求[7]。與此同時，為了方便血管穿刺，需要建立起血液透析體外循環系統。通常情況下，臨床主要是通過將橈動脈與靜脈吻合方式，建立好動靜脈內瘺后，確保患者的靜脈血管保持擴張，充盈，并出現動脈化癥狀[8-9]。另外，臨床需要通過穿刺動脈化靜脈的方式將遠端血液引出人體外，并且通過動靜脈內瘺從近端再輸回患者體內，已達到血液透析效果。研究發現，動脈化之后的靜脈會出現管腔增大、管壁增厚以及血流充盈等癥狀，這是由于反復穿刺導致患者局部皮膚出現增厚并松弛，增加了皮下組織的韌性[10]。

2 動靜脈內瘺穿刺技術

2.1 扣眼穿刺法概述

扣眼穿刺法是臨床應用十分廣泛的血管穿刺技術，其每次進針采用同樣的穿刺點、角度和深度，重復穿刺3～6次，在患者動靜脈中形成一道皮下隧道，在以鈍針穿刺隧道進行血液透析[11]。由于扣眼穿刺法應用鈍針穿刺，鈍針針頭為橢圓形，不具有切割鋒面，在進針過程中不會割傷患者的血管隧道，從而可以有效保護患者的血管穿刺點，便于扣眼穿刺技術能夠長期順利進行[12-13]。研究[14-16]發現，扣眼穿刺技術最早是由波蘭學者Twardowski于1977年首次提出, 1984年Kronung將扣眼穿刺技術用于居家透析患者的治療過程中，并正式更名為扣眼穿刺法。扣眼穿刺技術在20世紀80年代開始流行，尤其在維持性血液透析中應用最為廣泛。

2.2 扣眼穿刺法的特點

扣眼穿刺技術的的特點主要有以下幾方面。① 形成隧道: 在動靜脈血管穿刺過程中，要求護理人員在每次穿刺過程中必須通過同一個皮膚及血管穿刺點[17]。② 鈍針的應用: 穿刺3～6次形成血管隧道后，需要采用鈍針進行血管穿刺。鈍針指的是針尖為橢圓形，邊緣不鋒利、不會損失患者的血管隧道[18-19]。③ 如果穿刺一段時間后，仍未形成血管隧道，則鈍針便無法成功到達患者的血管腔; 如果形成血管隧道后仍然采用銳針進行穿刺，極易導致血管隧道受損，穿刺點出血等癥狀[20]。同傳統血管穿刺方式相比，扣眼穿刺技術能夠大幅提高血管穿刺成功率，降低血管瘤、血腫以及出血等并發癥的發生，從而更加容易穿刺，降低護理人員的操作難度和時間，應用效果十分顯著[21-24]。

2.3 影響穿刺的因素分析

在維持性血液透析治療過程中，影響扣眼穿刺應用效果的因素眾多，主要有以下幾個方面。① 痂: 在維持性血液透析過程中，每次穿刺都會在皮膚穿刺點上形成痂[25]。而消除痂是鈍針穿刺成功的必要前提。只有充分暴露血管隧道入口，鈍針才能夠順著血管隧道進行穿刺操作。在經過多次穿刺操作后，穿刺皮膚的扣眼點入口表面會慢慢增大，逐漸形成類似于碗口一樣的疤痕形狀，而其中痂剛好位于當中[26-27]。研究[28]發現，不應當采用尖銳的器具消除痂，因為尖銳的工具會導致患者穿刺點皮膚損傷，同時會將痂切成眾多碎片，影響正常穿刺工作。② 血管穿刺方式: 鈍針穿刺手法是影響血管穿刺是否成功的關鍵。在扣眼穿刺過程中，應當改變傳統快速進針習慣，避免用力地穿刺[29]。應該采用鈍針緩慢捻轉進針手法，從患者的皮膚穿刺點位置輕輕推送。如果遇到阻力，可以慢慢捻轉針頭，并且順著皮下血管隧道的方向滑入血管。與此同時，護理人員應該牢記，鈍針與銳針的穿刺特點不同，在穿刺過程中沒有進入血管時的突破感[30]。研究結果顯示，錯誤、不規范的穿刺手法不僅會影響穿刺成功率，還會進一步破壞和損傷血管隧道、形成假的血管隧道。另外，不規范的穿刺手法還會大幅增加感染的發生風險[31]。③ 其他: 在多次血液透析治療期間，患者體質量的增長會導致血管壁穿刺入口以及血管隧道發生移位。因此在穿刺過程中，一旦遇到血管阻力，需略微改變進針角度。與此同時，患者肢體的擺放位置也是影響扣眼穿刺的重要因素之一，如果不按患者最初形成的血管隧道擺放，極易引起患者血管隧道發生扭曲，造成穿刺失敗。另外，扣眼穿刺操作程序不規范、不一致，也會引起血管壁入口以及血管隧道的移位，影響臨床穿刺效果[32-33]。

2.3 扣眼穿刺方法

2.3.1 穿刺針的選擇: 在扣眼穿刺過程中，穿刺針的選擇尤為重要。應該盡量選擇連接塑料套管質地柔軟、針頭光滑、質量高的動靜脈內瘺針[34]。只有這樣才能有效保證患者的血流量，降低透析器堵塞發生率，避免由于透析機靜脈壓高而報警。與此同時，穿刺針應該選擇針尖有背孔的，以確保在穿刺過程中能夠達到最佳的血流量[35]。臨床統計研究顯示, 16號針由于針頭粗大，對患者組織損傷的危害也相應增加，加之血管內血流速度快，血管過度充盈、皮膚相對變薄，極易出現滲血癥狀，患者也更易感覺到疼痛[25]。相比而言, 17號針由于針頭較細，對組織損傷更新小，患者在穿刺過程中基本感覺不到疼痛。同時17號穿刺點皮膚處針孔小、滲血少，止血快、愈合快，隔日穿刺時，基本上看不到前次的穿刺點，穿刺效果更佳。因此，臨床根據穿刺針的特點不同，在動靜脈內瘺初階段用17號針進行穿刺, 3～4次以后，再改用16號針進行穿刺，如此既可提高血管穿刺成功率，也可保護靜脈血管[36]。

2.3.2 穿刺點的選擇: 在扣眼穿刺實施過程中，穿刺點的選擇十分重要。通常情況下，穿刺點會選擇患者的橈動脈、肘靜脈、頭靜脈以及肱動脈。一般同吻合口的距離超過5 cm。并且動靜脈穿刺點之間的相差相距>10 cm。與此同時，應該先穿刺靜脈血管，然后穿刺動脈血管。靜脈穿刺針應該選擇人體的非內瘺血管。對于血管內瘺狹窄患者，在進行扣眼穿刺時應該遵循近心端進針，由針頭穿過狹窄位置，避免損傷患者的血管組織的原則[37-38]。

2.3.3 針穿刺角度以及針尖斜面方向的選擇: 在扣眼穿刺實施過程中，針穿刺角度以及針尖斜面方向的選擇也非常重要。在臨床扣眼穿刺過程中，應該根據患者的具體情況選擇合適的針角度以及針尖斜面方向。對于血管深、皮下脂肪厚的患者，進針角度應該盡量偏大一點[39-42]; 而對于皮下脂肪薄，血管較淺的患者，其進針角度應該稍微偏小一點。在穿刺過程中，應該采用針頭斜面向下穿刺手法進行，能夠有效降低內瘺血管并發癥發生比例，利于預后康復[43-46]。

3 總 結

在維持性血液透析治療過程中，科學的穿刺技術、理想的血管內瘺條件，能夠顯著提高血液透析治療效果，延長生存時間和預后質量。隨著維持性血液透析技術的不斷發展，血管穿刺技術已經得到了廣泛的應用[47-55]。扣眼穿刺技術是一種新型的血管穿刺技術，與傳統穿刺手段相比，能夠提高血管穿刺成功率，降低血管瘤、血腫等并發癥，成為維持性血液透析的首選。不僅如此，扣眼穿刺技術適用于新舊內屢，操作簡單，大幅提高醫護人員的工作效率[56-61]。目前，扣眼穿刺技術在中國仍然處于起步的初級階段，今后應將研究重點放在血管隧道形成、鈍針穿刺以及預防感染等方面，制訂出科學、嚴謹、切實可行的操作流程和規范，擴大扣眼穿刺技術的應用和推廣。

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2017-03-15

陜西省科學技術廳計劃發展項目(2012K12-11)

鮑利, E-mail: 918908754@qq.com

R 472.9

A

1672-2353(2017)10-215-04

10.7619/jcmp.201710074