1例小腸破裂術后并發胃癱患者行腸內營養治療的護理

嚴 雪, 顧曉成

(江蘇大學附屬人民醫院, 江蘇 鎮江, 212002)

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1例小腸破裂術后并發胃癱患者行腸內營養治療的護理

嚴 雪, 顧曉成

(江蘇大學附屬人民醫院, 江蘇 鎮江, 212002)

胃癱; 腸內營養; 護理

小腸及其系膜在腹腔中分布廣、容積大，且相對表淺、又無骨骼保護，故受傷的機會較多。各種外力的作用所致的小腸穿孔稱為小腸破裂[1]。一般手術方式以修補為主，小腸破裂手術后常見的并發癥有感染、腸瘺、腸梗阻，而術后并發胃癱的患者在臨床上極為罕見。胃癱是腹部手術，尤其是胃癌根治術和胰十二指腸切除術后常見并發癥之一，是指腹部手術后繼發的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征[2], 常見的臨床癥狀為患者多于術后數日內停止胃腸減壓、進食流質或由流質飲食改為半流質飲食后出現上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1 000～3 000 mL。腹部外科手術后發生率0.3%～10%[3]。2016年6月19日本科收治了1例小腸破裂術后并發胃癱患者行腸內營養支持治療的患者，效果較好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，50歲，因“頭、全身多處玻璃劃傷伴出血3 h余”于2016年8月19日收住神經外科，當日在全麻下行剖腹探查+腹腔止血+小腸破裂術+腹腔引流術，術后因手術創傷較大當日轉入本院綜合ICU。術后患者留置鼻飼管1根，腹部傷口引流管2根，術后前3 d每天胃腸減壓量約在300～500 mL左右，給予禁食; 術后第4天(8～23)胃腸減壓量減少至150 mL, 醫囑予鼻飼5%糖水150 mL, 患者未訴不適; 術后第5天(8～24)予鼻飼百普力150 mL, 患者出現上腹部不適，惡心嘔吐，胃部有振水音，腹部聽診腸鳴音3次/分，醫囑暫停腸內營養，胃腸減壓引流1 000 mL, 監測腹內壓20 cmH2O, 甘油灌腸劑灌腸，急差血淀粉酶為90 U/L,床邊B超提示胰腺處有積液，立即協助介入科醫生在床旁給患者留置胰周引流管，同時行腸外營養支持; 術后第6天(8～25)患者在胃鏡下留置鼻空腸管，行腸內腸外營養共同支持治療，百普力150 mL鼻飼，胃腸減壓出1 000 mL, 同時給予消化液回輸，并給予鼻空腸管內鼻飼莫沙必利等胃腸動力藥物，予甘油灌腸劑灌腸，同時Q 8 h監測腹內壓,每天根據患者的胃腸耐受能力逐步增加患者的鼻飼量和速度，術后第25天(9～14)腸內營養增加至1 000 mL/d, 腹內壓維持在8～10 cmH2O, 入院第1天評估BMI指數19, 蛋白為33 g/L, 營養評分4分，出院時患者的BMI指數23, 蛋白為40 g/L, 營養評分3分。在本科的精心治療下，患者治療30 d, 胃癱好轉至普通病房。

2 護 理

2.1 營養護理

2.1.1 腸內腸外營養護理：李華等[4]學者研究表明,急性胃腸損傷AGI分級與腸內營養治療效果具有良好的相關性,可作為危重癥患者胃腸道功能的評價指標。患者術后第5天出現胃癱伴高度胃殘留，腹內壓20 cmH2O并且出現喂養不耐受，根據急性胃腸損傷AGI分級標準診斷[5]患者的胃腸損傷為Ⅱ級，同時文獻提出應重新建立新的胃腸營養途徑即幽門后喂養，即使存在高度胃殘留或者反流,喂養不耐受也應該考慮嘗試給予少量腸內營養。因此,在患者發生胃癱后的第1天即給予患者留置鼻空腸管，腸內制劑選擇直接經小腸吸收的要素飲食百普力，胃癱后第1天給予患者鼻飼溫開水30 mL, 患者能耐受后遵醫囑鼻飼150 mL百普力，速度為10 mL/h, 喂養時間為15 h,腹內壓為18 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第2～4天，鼻飼250 mL百普力,速度維持在15～20 mL/h, 喂養時間為12.5～16 h,腹內壓為16～17 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第5天,鼻飼500 mL百普力,速度為30 mL/h, 2 h后患者出現腹脹腹痛，腹內壓為25 cmH2O, 予減少鼻飼液為350 mL速度為20 mL/h后腹內壓降至19 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第6～9天,均鼻飼350 mL百普力，速度為25 mL/h, 喂養時間為14 h, 腹內壓為16 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第10天,鼻飼500 mL百普力，速度為35 mL/h, 喂養時間為14 h, 腹內壓為14 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第15天,鼻飼750 mL百普力,速度為50 mL/h, 喂養時間為15 h, 腹內壓為12 cmH2O, 無腹脹腹瀉; 第20天,鼻飼1 000 mL百普力,速度為65 mL/h, 喂養時間為15 h,腹內壓為10 cmH2O, 無腹脹腹瀉，直至患者轉科。依據Harris-Benedict公式125.5 kJ (30 kCal)/(kg.d)估算術后患者每日所需熱量約1 500 kCal, 由于患者每天的營養攝入不足，同時經過本院營養專科會診后患者單純鼻飼百普力不能滿足患者術后的營養需求，所以患者在住院期間除腸內營養的同時也給予了“全合一”營養液腸外營養支持。

2.1.2 消化液回輸：由于消化液中含有極為豐富的消化酶以及電解質等物質，患者消化液大量丟失，腸內營養不能充分消化吸收，導致胃腸道功能障礙，出現嚴重的營養不良、水電解質酸堿平衡紊亂、感染和多器官功能衰竭等[6]。患者在本科胃腸減壓時每日量約在1 000～1 500 mL, 抽取胃液呈綠色澄清樣，同時培養多次的引流結果均為陰性，提示腸道的菌群未見異常，為了減少消化液的流失維持患者內環境的穩定，給予患者胃液的回輸，因消化液在4 h內回輸有效，所以每4 h收集1次消化液，放置無菌治療碗內同時雙層無菌紗布過濾后倒入腸內營養袋內[7], 經腸內營養泵管皮條Y型接口連接營養液從鼻腸管回輸到腸道內，在回輸過程中遵守循序漸進的原則，逐漸增加速度和量，并觀察引流液的顏色、量和性質的變化回輸過程中注意保持速度。速度開始以20 mL/h, 患者無腹部癥狀逐漸增加至40～60 mL/h為宜。密閉式回輸管道更換1次/24 h; 每次輸注前后用溫開水20 mL沖管，輸注期間溫開水10～20 mL沖管1次/4 h, 暫停或停止輸注期間沖洗管道1次/4 h; 注入藥物前后用溫開水20 mL沖管，以防管道堵塞; 患者術后第10天鼻飼百普力500 mL, 速度為30 mL/h, 2 h后患者出現了腹脹的不適反應，監測腹內壓為25 cmH2O予停止消化液回輸，調節鼻飼的量為350 mL后，速度為20 mL/h, 患者訴未出現腹脹的表現，由于時間超過4 h的消化液有效成分隨著時間的延長，消化液中的有效成分會逐漸減少[8], 因此上一次留取的消化液應丟棄，重新收集消化液進行回輸，患者術后第25天收集的消化液<100 mL[9], 予暫停消化液回輸。患者消化液回輸共19 d, 基本回輸良好。

2.2 心理護理

患者由于術后不能接受自己所受的創傷，加之監護病房沒有家屬陪伴的特殊性，患者的心理護理顯得尤為重要[10]。為此,安排患者入住單間病房減少沒有必要的刺激，給患者配置了耳塞和眼罩，促進患者的睡眠，同時給患者安排家屬按需探視，探視時做好探視的管理，督促家屬穿好隔離衣，做好手消毒，防止給患者造成術后不必要的感染，患者出現胃癱后對自己的預后表示擔憂，每天責任護士交班時主動向患者講解成功病例，增加患者對疾病恢復的信心，同時進行消化液回輸時胃液的異味較大，容易增加患者嘔吐惡心癥狀的發生，所以每次操作前都提前開窗通風，操作時床旁放置空氣凈化器，在回收的過程中注意避開患者的視線，防止引起患者不必要的不適，減少異味對患者的刺激。實踐[11]表明,有效的心理護理工作能夠減少或者消除患者的焦躁情緒,也能夠消除患者的緊張神經,讓患者用平常心對待病情,這樣有利于病情的恢復。

[1] 曹麗芬, 吳孟芬, 鄭堯華, 等. 胃癌術后早期應用腸內營養130例臨床護理[J]. 齊魯護理雜志, 2010,16(8): 91-91.

[2] 金少華. 公共營養工作中膳食調查方法的應用綜述[J]. 安徽預防醫學雜志, 2007, 13(1): 38-40.

[3] 劉金達, 蔡志民, 余佩武, 等. 腹部術后胃癱的診斷和治療[J]. 中國普通外科雜志, 2001, 10(6): 524-527.

[4] 李華, 申亞輝, 等. AGI分級標準對胃腸功能障礙評估價值及其在早期EN中的應用效果[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(30): 4668-4673.

[5] Reintam Blaser A, Malbrain M L, Starkopf J. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management[J]. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3): 384-394.

[6] 朱晉國, 任建安, 王新波, 等. 腸液回輸對腸外瘺患者腸內營養物質吸收的影響[J]. 中華普通外科雜志, 2006, 21(10): 724-726．

[7] 葉向紅, 江方正, 彭海南, 等. 重癥腸瘺患者早期腸內營養結合消化液回輸的管理[J]. 腸外與腸內營養, 2014, 21(3): 189-191.

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[9] 江方正, 周潔, 葉向紅. 消化液回輸方法及其護理的研究進展[J]. 解放軍護理雜志, 2013, 30(20): 33-36.

[10] 劉芳印, 王建源. 重癥監護病房患者存在的心理問題分析及護理[J]. 基層醫學論壇, 2012, 16(33): 4439-4440.

[11] 樸玉粉. 綜合醫院ICU患者精神障礙影響因素及護理[J]. 中國護理管理, 2012, 12(7): 89-90.

2016-12-05

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-213-02

10.7619/jcmp.201710073