序貫療法與四聯療法對幽門螺桿菌的根除效果比較

楊秀紅, 樊曉明, 談朋生, 鄭 鳳, 張水英

(1. 上海市金山區亭林醫院 消化科, 上海, 201505;2. 上海市復旦大學金山醫院 消化科, 上海, 201508)

序貫療法與四聯療法對幽門螺桿菌的根除效果比較

楊秀紅1, 樊曉明2, 談朋生1, 鄭 鳳1, 張水英1

(1. 上海市金山區亭林醫院 消化科, 上海, 201505;2. 上海市復旦大學金山醫院 消化科, 上海, 201508)

序貫療法; 四聯療法; 幽門螺桿菌; 療效

幽門螺旋菌是慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌的重要危險因素。幽門螺旋菌的根除方法很多，包括傳統的三聯療法、四聯療法以及序貫療法。本科室應用10 d序貫療法以及7 d的標準四聯療法治療幽門螺桿菌，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年6月在本院消化內科門診就診的幽門螺旋菌(HP)感染患者300例，男176例，女124例; 年齡18～73歲，平均年齡45.6±11.4歲。納入標準[1]: ① 以上腹痛、反酸、胃灼熱等為主要癥狀并行胃鏡檢查的本院門診患者; ② 年齡18～80歲，性別不限; ③13C呼氣試驗檢測及病理標本Giemasa染色法均為幽門螺桿菌陽性[HP(+)]; ④ 既往未接受過HP根除治療。排除標準: ① 治療前2周用過抗生素、鉍劑、H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑; ② 妊娠或哺乳期婦女; ③存在有影響本研究評價的嚴重疾病，如肝病、心臟病、腎臟病、惡性腫瘤及酒精中毒等; ④ 對本研究所用藥物過敏者; ⑤ 入組前3個月服用過非甾體抗炎藥(NSAID)、抗血小板藥、抗凝劑等損害胃腸黏膜藥物; ⑥ 用研究藥物前3個月內參加過其他藥物研究; ⑦ 患者不能正確表達自己主訴，如精神病、嚴重神經官能癥等。治療期間病情惡化或出現嚴重并發癥而無法耐受進一步治療者被排除。根據治療方法的不同，將患者隨機分成觀察組(序貫療法)與對照組(四聯療法)各150例。2組患者在年齡、性別、臨床表現、消化系統的臨床表現等方面無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用序貫療法，前5 d予以雷貝拉唑膠囊(江蘇豪森藥業有限公司)20 mg, 2次/d, 阿莫西林膠囊(珠海聯邦制藥股份有限公司)1.0, 2次/d; 后5 d予以雷貝拉唑膠囊20 mg, 2次/d, 替硝唑膠囊(蘇州統華藥品有限公司) 0.5, 2次/d, 克拉霉素片(上海雅培制藥有限公司)0.5, 2次/d。對照組采用四聯療法，雷貝拉唑膠囊20 mg治療7 d, 2次/d, 鹽酸左氧氟沙星片(浙江新昌制藥股份有限公司)0.4, 治療7 d, 2次/d, 克拉霉素片(麗珠集團麗珠制藥廠)0.5, 治療7 d, 2次/d,膠體果膠鉍膠囊0.2治療7 d, 3次/d。

1.3 效果評價

療程結束4周后復查，行快速尿素酶即[13]C呼氣試驗檢測是否存在HP感染[2]。對于上述檢測不能明確有無HP感染時，可行胃鏡檢測予以明確。治療結束后，分別對上腹痛、反酸、飽脹等消化道癥狀進行評分[3]: 0分: 無癥狀; 1分: 偶有癥狀或癥狀較輕; 2分: 癥狀常有發生，影響日常工作和生活，藥物能緩解; 3分: 癥狀嚴重，影響日常工作和生活，藥物難以緩解。療效判斷標準: 顯效: 癥狀消失或基本消失; 有效: 癥狀改善明顯，減少50%以上; 無效: 癥狀無改善或反而加重，減少低于50%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。計算患者的滿意度。記錄不良反應，包括皮疹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈以及血常規、血肝腎功能等生化指標異常等。

1.4 統計學方法

所有數據均用Stata 12.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分率表示，兩組之間的計量資料比較使用t檢驗, 2組總體療效、患者滿意度、癥狀改善情況比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組150例患者中, HP成功根除者141例, HP根除率為94.0%; 對照組150例患者中, HP成功根除者122例, HP根除率為81.3%。觀察組HP根除率顯著高于對照組(P<0.01)。觀察組顯效40例，有效101例，無效9例，總有效率為94.0%; 對照組顯效33例，有效94例，無效23例，總有效率為84.7%。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組共出現不良反應7例，其中皮疹2例，上腹部不適伴惡心3例，頭痛1例，頭暈1例，不良反應發生率為4.67%; 對照組共出現8例不良反應，其中皮疹1例，惡心、嘔吐5例，肝功能輕度異常1例，腎功能輕度異常1例，不良反應發生率為5.33%。2組不良反應發生率無顯著差異(P>0.05)。觀察組滿意126例，基本滿意19例，不滿意5例，滿意率為96.7%; 對照組滿意91例，基本滿意34例，不滿意25例，滿意率為83.3%。2組滿意率有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

幽門螺桿菌或幽門螺旋菌(HP)是一種專門寄生于胃黏膜的革蘭陰性的微需氧細菌，主要存在于胃部及十二指腸的各區域內，全世界約50%的人感染了HP，中國成人感染率為40%～60%[4]。HP與慢性胃炎、非潰瘍性消化不良、消化性潰瘍、胃腺癌和胃黏膜相關淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤均有密切關系[5-7]。它會引起胃黏膜輕微的慢性發炎，甚或導致胃及十二指腸潰瘍，同時它也是胃癌以及胃惡性淋巴瘤發生的危險因素。幽門螺桿菌通過誘發胃泌素大量分泌、損害胃黏膜屏障、炎癥反應、免疫反應等致病，產生包括反酸、胃灼熱以及口臭等臨床癥狀。關于HP感染的治療方案，國內外的經驗和實踐都主張使用以鉍制劑或質子泵抑制劑為主的方案，再加上兩種抗菌素，最常用的是阿莫西林，再就是甲硝唑。幾項大型臨床試驗和薈萃分析[8-9]表明，標準三聯療法的根除率目前僅有80%或更低。中國克拉霉素耐藥率較高，標準三聯療法根除率低于或遠低于80%，標準三聯療法應淘汰或至少不適合在中國大部分地區使用[10]。同時還與細菌密度過高、胃酸濃度過高、患者依從性差、宿主免疫功能低下有關[11]。研究[12]發現復治者HP的根除率較初治者明顯下降，所以對HP的根除治療應力爭首次治療取得成功。因此，目前多推薦四聯療法和序貫療法，而且《第4次全國幽門螺桿菌若干問題共識報告》推薦四聯療法作為初治一線方案[13-16]。

本研究結果顯示，序貫療法在對HP根除以及改善患者癥狀方面明顯優于四聯療法。分析其原因: 首先，本研究中序貫療法的用藥時間是10 d, 而四聯療法是7 d, 而延長用藥時間能夠提高HP的根除率; 其次，用藥種類的差異，兩種治療方法中，共有的藥物是雷貝拉唑膠囊和克林霉素片。不同的是，在序貫療法中包括了阿莫西林膠囊和替硝唑膠囊，在四聯療法中包含了左氧氟沙星片和膠體果膠鉍膠囊，而HP是一種細菌，抗生素是比較理想的治療手段，通常用來根除HP的抗生素是阿莫西林和甲硝唑，或是替硝唑等同類藥物; 最后，是兩種治療方法的藥物使用方法不同。序貫療法的用藥方法更有利于HP的根除，主要原因為: ① 在誘導期(前5 d)內，采用抗生素阿莫西林膠囊不僅能清除近一半的HP, 還能減少宿主胃或是十二指腸中HP的負荷量，從而增加HP對后5 d藥物的敏感性; ② 阿莫西林通過破壞細菌細胞壁，阻止克拉霉素流出通道的形成，從而提高了后5 d克拉霉素的除菌療效; ③HP對阿莫西林較少耐藥; ④ 替硝唑屬新一代硝基咪唑類藥物，其活性較甲硝唑強2～4倍，能清除HP和抑制單胺氧化酶，具有抗菌活性強、療程短、耐受性好、不良反應小等特點，而毒副作用明顯比甲硝唑低，無致癌毒性。目前HP對甲硝唑已廣泛耐藥，而HP對替硝唑的耐藥性相對較低[17]。本研究發現，觀察組的消化道癥狀改善明顯好于對照組，考慮與HP根除率高有關。兩種治療方法的不良反應發生率無顯著差異。

綜上所述，兩種治療方法對于根除幽門螺桿菌均安全、有效，但10 d序貫療法的療效優于7 d標準四聯療法。

[1] Malfertheiner P, Megraud F, O′Morain C A, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2012, 61(5): 646-664.

[2] 成紅霞, 曹劍霞, 李斌.13C-尿素呼氣試驗檢測HP感染的意義[J]. 放射免疫學雜志, 2008, 21(6): 612-613.

[3] 張杰, 楊靜, 汪海濤, 等. 序貫療法根除幽門螺桿菌的療效觀察[J]. 天津醫藥, 2012, 40(1): 79-80.

[4] 張萬岱, 胡伏蓮, 蕭樹東, 等. 中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學調查[J]. 現代消化及介入診療, 2010, 15(5): 265-270.

[5] Alakkari A, Zullo A, O′Connor HJ. Helicobacter pylori and nonmalignant diseases[J]. Helicobacter, 2011, 16(Suppl 1): 33-37.

[6] 中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組/全國幽門螺桿菌研究協作組, 劉文忠, 謝勇, 等. 第4次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學, 2012, 17(10): 618-625.

[7] Malfertheiner P, Selgrad M, Bornschein J. Helicobacter pylori: clinical management[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(6): 608-614.

[8] Graham D Y, Fischbanch L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance [J]. Gut, 2010, 59(8): 1143-1153.

[9] Chuah S K, Tsay F W, Hsu P I, et al. A new look at anti-Helicobacte pylori therapy[J]. World J Gastroenterol, 2011, 17(35): 3971-3975.

[10] 劉文忠, 蕭樹東. 幽門螺桿菌新國際共識指讀[J]. 胃腸病學, 2012, 17(1): 1-4.

[11] 陳冬梅, 周杰, 李利. 幽門螺桿菌根除治療失敗原因解析[J]. 黔南民族醫專學報, 2011, 24(4): 265-266.

[12] 龐淑珍, 趙文星, 任瑩. 10 d序貫療法與14 d標準三聯療法根除幽門螺桿菌療效比較[J]. 實用醫學雜志, 2009, 25(18): 3058-3060.

[13] 謝川, 呂農華. 第4次全國幽門螺桿菌感染處理共識解讀[J]. 中華消化內鏡雜志, 2013, 30(5): 241-243.

[14] 陳羽, 吳禮浩, 何興祥. 中國序貫療法與三聯療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析[J]. 世界華人消化雜志, 2009(32): 3365-3369.

[15] 何永紅, 陳偉峰, 劉霞, 等. 序貫療法與標準四聯療法對幽門螺桿菌根除失敗后補救治療的療效分析[J]. 胃腸病學, 2012(08): 477-479.

[16] 張樂天. 序貫療法與四聯療法治療幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的療效比較[J]. 中國基層醫藥, 2014(16): 2459-2461.

[17] Su P, Li Y, Li H, et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori isolated in the Southeast Coastal Region of China[J]. Helicobacter, 2013, 18(4): 274-279.

2016-09-23

R 573.3

A

1672-2353(2017)01-170-02

10.7619/jcmp.201701061