3D腹腔鏡下宮頸癌根治手術的護理配合

王煥瓊，王其恩，趙蘇麗

（云南省曲靖市第一人民醫院麻醉科，云南 曲靖 655000）

3D腹腔鏡下宮頸癌根治手術的護理配合

王煥瓊，王其恩，趙蘇麗

（云南省曲靖市第一人民醫院麻醉科，云南 曲靖 655000）

目的探討3D腹腔鏡廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的護理配合情況。方法 對宮頸癌患者13例的臨床資料進行回顧性分析，本組患者均行根治性子宮切除加盆腔淋巴結清掃治療，并總結手術時間，術中出血量等手術配合。結果 本組患者，手術順利完成，平均手術時間4.5 h，術中出血量200～350 mL，術后未出現并發癥。結論 手術室護士做好術前物品及患者的準備，熟悉相關手術步驟，密切配合，是保證手術順利的關鍵。

3D腹腔鏡；宮頸癌根治術；手術配合

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，隨著腹腔鏡技術的逐步完善，微創外科取得了突飛猛進的發展，越來越多的學者采用了完全性腹腔鏡根治性子宮切除加盆腔淋巴結切除來治療早期宮頸癌。腹腔鏡下宮頸癌根治具有創傷小、出血少、手術清晰、美觀度佳、恢復快等優勢，現已在臨床得到了廣泛的應用[1]。然而，由于傳統（2D）腹腔鏡成像缺乏縱深感，增加了操作難度和術中副損傷的可能，影響了手術效果[2]。為克服這些不足，3D腹腔鏡應運而生，使微創外科進入“精準時代”。我院2014年9月～2016年9月開展了3D腹腔鏡下宮頸癌根治手術的護理配合。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組宮頸癌患者共13例，Ⅱb期5例，Ⅰb～Ⅱa期8例，年齡43～65歲，平均53.5歲；手術順利，平均手術時間4.5 h，平均出血量356 mL，平均住院時間11～13 d。

1.2 方法

采用美國Viking 3D高清腹腔鏡系統及普通腹腔鏡器械,分別對13例患者實施了廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃手術。置入大小穿刺器，頭低臀高呈15°～30°，主刀醫生及助手佩戴3D偏光眼鏡，探查盆腹腔后進行手術。

2 結 果

本組患者手術均順利完成，手術無中轉，手術時間明顯縮短，術后無并發癥，疼痛明顯減輕，其中7例患者術后第一天能下床活動，第二天開始進食，6例患者精神稍差術后第二天才能下床，第三天腸蠕動恢復可以進食。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視

術前1 d巡回護士到病房，探望患者，了解患者術前準備是否完善及各項檢查化驗資料是否齊全，有無傳染病過敏史。到病床旁了解患者的身體狀況，根據患者及家屬的文化程度、職業簡單介紹手術方式和過程，交代術前注意事項，并告知該手術切口小、創傷小、恢復快、出血少等優點減少患者顧慮。

3.1.2 器械物品準備

特殊用物：3D腹腔鏡系統、3D鏡子。常規用物：電外科設備及單雙極電凝線、超聲刀、腹腔鏡基礎包、腹腔鏡器械包、陰式子宮包、舉宮杯套件及一次性用物。擺體位用物：截石位腿架、肩托、果凍頭圈、果凍方墊、棉墊、皮膚保護膜。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 手術當日接患者入室，安慰患者，保護患者隱私，緩解其緊張心理，建立靜脈，嚴格執行安全核查制度，協助全麻氣管插管，深靜脈、動脈穿刺置管。

3.2.1.2 安置截石位，果凍方墊保護雙下肢，雙上肢放于身體兩側，床上中單固定，臀部超出床緣3～4 cm，肩部用肩托固定，棉墊保護；雙眼保護膜覆蓋，果凍頭圈墊高頭部；較瘦弱者骶尾部貼保護膜防壓瘡。

3.2.1.3 手術開始后將顯示器放于患者足端靠右，連接攝像頭、光源、電刀線、超聲刀、沖吸管、氣腹管，正確調節各儀器參數，根據需要調無影燈、手術床。

3.2.1.4 認真與術者、洗手護士清點器械、紗布、縫針等，并做好記錄。術中加強巡視、堅守崗位，密切觀察患者生命體征，一旦出現病情變化，配合麻醉醫師做好患者處理，準確執行醫囑；注意手術進展，及時供給臺上所需物品，監督無菌無瘤技術操作。保護好患者皮膚，避免接觸金屬防止電灼傷，隨時檢查肩托位置及護墊。

3.2.1.5 妥善處置臺上切下的標本，正確填寫患者信息、標本名稱。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 洗手護士提前20 min上臺，檢查所有器械完整性，備兩個無菌器械桌，腹腔鏡器械與陰道器械分開放，注意無菌操作。用濕的鹽水墊放進手套自制一陰道塞，使陰道前后穹窿充填飽滿，便于分離陰道膀胱、陰道直腸間隙，鏡下切開陰道前壁時，CO2氣體不外泄。

3.2.2.2 常規消毒鋪單，與巡回護士共同連接各導線，妥善放置鏡頭。再次核對患者，執行time out。外陰消毒，留置導尿管后，上舉宮器，以擺動子宮，利于手術操作。

3.2.2.3 遞尖刀于臍孔做1 cm切口，氣腹針穿刺進入腹腔后，沖CO2氣體3L,待腹內壓力升至12～13 mmHg，10 mm戳卡穿刺置入3D腹腔鏡。鏡下于右下腹相當于麥式點作第二穿刺孔5 mm，于左下腹相對應部位作5 mm的第三穿刺孔，恥骨聯合上一橫指距下腹正中線2～3 cm左右旁開處，分別作第四、五穿刺孔。遞操作鉗檢查盆、腹腔有無粘連，探查子宮、雙附件活動及各臟器情況。

3.2.2.4 廣泛子宮及雙附件切除：（1）高位切斷骨盆漏斗韌帶：分別遞操作鉗給第一第二助手，將子宮擺向盆腔，鉗夾卵巢門組織，伸展韌帶，遞超聲刀給術者，切斷骨盆漏斗韌帶，遞雙極電凝協助止血。（2）切斷圓韌帶：超聲刀剪開闊韌帶后葉至子宮直腸反折腹膜處，向前剪開闊韌帶前葉到圓韌帶，并靠近盆壁雙極電凝后超聲刀切斷圓韌帶。（3）打開子宮膀胱腹膜反折，游離膀胱：第二助手將子宮擺向盆腔正中并推向前方，暴露腹膜反折后，沿著左側圓韌帶斷端邊緣，用超聲刀剪開，直至對側圓韌帶邊緣。鈍性分離膀胱與陰道間的結締組織，直達子宮頸外口水平下3～4 cm。用吸管分離子宮頸韌帶旁組織，暴露膀胱子宮頸韌帶，遞雙極協助止血。（4）分離直腸陰道反折：助手把子宮推向前上方，充分暴露子宮直腸反折腹膜。剪開后鈍性分離直腸與陰道間的蜂窩組織，使直腸與陰道后壁分離，直達宮頸外口3～4 cm.（5）處理子宮骶骨韌帶：遞彎分離鉗插入直腸側窩，將骶韌帶與直腸旁組織分開，助手將輸尿管向外推開，超聲刀平面距子宮頸3 cm處，切斷韌帶雙極電凝止血。（6）處理子宮血管：分離子宮旁組織，充分游離子宮動脈，遞雙極充分電凝后，超聲刀切斷。（7）打開輸尿管隧道：用超聲刀分離輸尿管、暴露輸尿管隧道入口，用分離鉗鉗夾輸尿管周圍的結締組織、分離子宮韌帶、雙極和超聲刀凝切[3]。（8）處理主韌帶：助手將子宮擺向前方，用吸引器插入膀胱側窩，分離結締組織，顯露韌帶上段及前緣。彎分離鉗將輸尿管撥向外側，超聲刀平面貼近盆壁切斷主韌帶。（9）切除子宮：待淋巴結清掃完后，用超聲刀之銳面，將子宮頸外口以下3 cm之陰道旁組織切斷，并在陰道前壁切開一小口，遞單極電勾沿舉宮杯環形切開陰道旁組織，此時用陰道塞堵住陰道口，避免氣體滲漏影響氣腹。取出陰道塞及舉宮器，再取出標本。遞可吸收線縫合殘端（經陰道或腹腔均可）重建盆底，中央留1.5 cm小孔放引流管。溫鹽水沖洗、檢查盆底、徹底止血，引流管放置恰當位置，手術結束清點用物，排空腹腔CO2，撤出所有內鏡器械，縫合傷口。

3.2.2.5 清掃淋巴結順序：一般沿髂總動脈上2 cm的淋巴結，髂外淋巴結、腹股溝淋巴結、閉孔窩淋巴結、髂內淋巴結及子宮主韌帶淋巴結次序，系統的切除各淋巴結及脂肪組織。清理完各淋巴結后，放于標本袋內置盆底，以便從陰道取出。

4 結 論

3D腹腔鏡系統使腹腔鏡手術更加清晰、直觀，既保留了傳統腹腔鏡手術精細、微創的特點，又兼得高清立體視野的優點。幫助術者快捷準確地識別，最大限度避免血管、神經的損傷，保證手術安全，提高手術療效[4]；還可提高患者的生存質量，術后疼痛減輕，傷口愈合快，明顯縮短住院天數，不需要額外增加患者手術治療費用，是一種安全、有效的方式值得在臨床上進一步推廣和使用。該類手術器械物品多，對手術醫師及手術組成員之間的配合要求嚴格，嫻熟的護理操作配合也是縮短手術時間的因素之一，洗手護士要及時清理操作器械上的炭化組織，以便快速切割止血[5]。

[1] 曾子凌,王前前.腹腔鏡下宮頸癌根治術術中護理配合觀察[J].中國繼續醫學教育,2016,5(1):235-236.

[2] 劉銅軍,于 成,李春生,等.3D腹腔鏡手術治療直腸癌30例臨床體會[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(5):505-506.

[3] 賀吉群.圖解內鏡手術護理[M].長沙湖南科學技術出版社.2012:180-204.

[4] 嵇 武.三維立體(3D)腹腔鏡的研究與應用進展.中國微創外科雜志,2016,Vol.16.No.6.481-484.

[5] 尹麗萍.腹腔鏡下廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的護理配合[J].護士進修雜志,2016.11.037.1052-105

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ISSN.2096-2479.2017.41.83.02

本文編輯：劉欣悅