經撓動脈行冠狀動脈介入治療術后非穿刺點血腫發生的原因及護理

河南省濮陽市人民醫院（457000）賈如娜

冠狀動脈內介入治療創傷小，成功率高，且安全性高，很容易被患者接受，目前已成為診治冠心病的方法之一。撓動脈位置比較淺，鄰近又無重要的神經及靜脈，并具有術后止血快，術后可下床活動，縮短住院時間，增加患者依從性，提高護理工作效率等優點。經撓動脈冠狀動脈介入治療臨床主要用于經撓動脈冠狀動脈造影術（TRA）和冠狀動脈腔內成形術（TRI）。此技術雖然有不少優點，但畢竟是創傷性手術，發生血腫等并發癥是在所難免的。以往的研究中對穿刺部位發生血腫觀察較多，但對非穿刺點血腫的發生很容易忽視[1]。本院就對273例行經撓動脈冠狀動脈介入術患者進行分析，總結發生非穿刺點血腫發生的原因和護理方法。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年2月～2016年12月在本院進行經撓動脈行冠狀動脈介入治療術患者273例的病例資料。其中TRA患者173例，TRI患者100例。273例病例中共發生非穿刺部位血腫4例，其中女性3例，男性1例，年齡60歲～78歲；TRA患者2例，TRI患者2例；術前Allen’試驗陽性；在手術過程中冠狀動脈造影肝素用量3000U，支架植入患者肝素用量8000U；4例患者凝血時間和血小板計數均正常。

1.2 介入方法 讓患者取仰臥位，使患者右上肢自然伸平并外展40°，將肘關節以下的前臂及手掌均常規消毒，選走向直、搏動最強的撓動脈，穿刺點位于撓骨莖突的近心端約1cm的位置，利多卡因局部麻醉，穿刺根據Seldinger進行，成功后置入撓動脈鞘管（6F），肝素注入3000U，若放支架，則在支架植入前追加5000U的肝素，導引導管、導絲、支架及球囊均根據病情選擇，術后動脈鞘立即拔出[2]。術后用繃帶加壓止血130例，止血器壓迫止血143例。

1.3 血腫發生情況 273例病例中，發生非穿刺部位血腫共4例，發生率為1.47%，其中前臂血腫3例，均為女性，1例右頸部血腫為男性；TRA患者2例，TRI患者2例；用繃帶加壓止血患者2例，止血器壓迫止血患者2例；前臂血腫發生在術后的5min～30min，位置距離穿刺點15cm～30cm，范圍10cm×14cm。右頸部血腫患者植入支架1個，手術完畢后10min出現頸項部變粗。

2 發生原因及結果

盡管經撓動脈穿刺進行冠狀動脈介入診治術創傷小，無體位限、并發癥較少等優點，但撓動脈與股動脈比較，具有官腔相對較細、有撓動脈環存在等特點，從而增強了導管、導絲通過難度，也增加了徑路痙攣的風險；另一方面0.035英寸超滑造影導絲具有“見縫就鉆”的特點，使分支血管很容易發生破裂而出血。在本研究出現非穿刺部位血腫的4例患者在術中均順利，術后穿刺口部位無血腫和滲血，其中2例患者在局部壓迫止血20min左右出現前臂腫脹，有1例患者局部止血后，在穿刺口上約20cm的地方出現血腫，且因觀察不及時、又被衣袖遮擋，在術后4h才發現前臂右側至上臂部位發生腫脹，且有少許瘀血。對于這3例患者發現后即可對前臂和上臂進行繃帶加壓，并取紗布墊以腫脹中心，包扎范圍大于血腫約4cm。術側前臂繃帶制動在12h以上，活動性出血停止后（一般在24h后）用硫酸鎂局部濕敷，3d后用紅外線進行照射，2次/d，至瘀血消退后停止（一般瘀血7d后消退）。有研究證實，女性是血腫發生的獨立危險因素。本研究結果也證實了這一點（有3例前臂血腫均為女性）。另1例血腫發生于男性，年齡78歲，10min后患者訴咽部有梗阻感，吞咽困難，檢查發現右側的頸部出現腫脹，且喉結的左側出現偏移，測量血壓、呼吸機心率均正常，立即給予局部冰敷，頸部制動，并進行超聲檢查（未發現活動性出血灶），轉ICU觀察，確保呼吸道通暢。患者2h后咽部梗阻感未加重，4h后咽部梗阻感減輕，12h后患者癥狀消失，出ICU，查體頸部及胸部出現瘀血，7d后出院。分析其發生原因：一方面此病例年齡較大，血管脆性、硬化增加；另一方面和血管解剖特點有關，頭臂干自主動脈弓分支為右頸總動脈和右鎖骨下動脈，右頸總動脈行走于胸鎖關節的后方及喉、氣管的外側，導絲錯入右頸總動脈的分支，刺破動脈壁，導致出血，出現頸部血腫，擠壓氣道表現甲狀軟骨向健側偏移，使食管受壓迫，出現吞咽梗阻。

3 護理

為避免血腫的發生，首先需要加強圍術期的護理，在術前給患者講解手術的方法、原理及自我保護要點，解除患者焦慮緊張的情緒，提高患者治療依從性。其次在手術過程中要做好手術配合，使撓動脈穿刺及置管、手術與拔管等操作順利進行。選擇穿刺技術高、經驗豐富的介入醫師也非常重要。在手術過程中患者如果有緊張情緒，讓患者深呼吸，轉移患者注意力，避免撓動脈痙攣；注意手術室內保持適宜的溫度，防止溫度過低導致血管收縮出現穿刺失敗，溫度過高則使患者易出現煩躁，不易手術進行；術中要密切觀察患者生命體征，術后密切注意拔鞘管之后的傷口情況，特別注意在觀察穿刺點的同時，注意觀察非穿刺點情況。一旦出現血腫，給予加壓止血、冰敷、硫酸鎂外敷等處理，必要時轉ICU做相應處理。有報道顯示[3]，經撓動脈介入術有并發胸壁大血腫的情況。所以，觀察非穿刺點要貫穿經撓動脈與心臟的整個路徑（包括前臂、頸部、胸壁）周圍，在術中、術后要多與患者溝通，及時了解患者的情況。另外，在本研究中出現的非穿刺點均發生在術后的5min～30min（1例觀察不及時除外），因此，將術后的5min～30min作為主要觀察時間。

4 總結

對于非穿刺點血腫重點在于預防，然后才是早發現和及時處理。穿刺人員要有熟練、準確的穿刺技術，動作輕柔，在操作過程中嚴格遵守操作規程。在術前及術中術后均給予患者心理護理，避免患者出現緊張情緒。術中囑咐患者吸氣，使患者鎖骨下動脈盡量被拉直，使導絲更便于通過。當導絲前進有阻力時，不要盲目進入，要經透視確定血管走向后再進入，以防止血管并發癥的發生。在術后要及時認真觀察，發生異常情況及時正確處理，一般情況下，絕大多數血腫預后良好。本研究顯示，繃帶加壓（2例）和機械加壓（2例）止血方法預防血管并發癥效果相當，與羅良初[4]的報道相符。