兩種動靜脈造瘺術式的療效評價

董云鵬 呂朝暉 李偉舉 曾科學

（廣東省第二中醫院 廣州 510095）

兩種動靜脈造瘺術式的療效評價

董云鵬 呂朝暉 李偉舉 曾科學#

（廣東省第二中醫院 廣州 510095）

目的：探討慢性腎功能衰竭患者的動靜脈造瘺手術，采用端端吻合與端側吻合兩種術式的療效對比。方法：選擇慢性腎功能衰竭行透析治療的患者共計56例，隨機分為端端組和端側組，每組28例，兩組均行腕部動靜脈造瘺手術，比較兩組的吻合成功率以及并發癥情況。結果：術后1年內端端組與端側組的吻合成功率分別為71.4%和92.9%，差異有統計學意義（P＜0.05）；端端組出現4例竊血綜合征，而端側組未出現，發生率分別為14.3%和0.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：端側吻合術在術后1年內瘺口吻合成功率和并發癥發生率方面優于端端吻合術，端側吻合術是比較好的術式選擇。

動靜脈造瘺術；腎功能衰竭；血液透析

目前，慢性腎功能衰竭患者的治療手段不多，除了腎臟移植之外，血液透析是主要的治療方法。動靜脈造瘺術就是運用血管外科技術人為地建立一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進行體外循環的血管通路。而前臂遠端橈動脈和頭靜脈直接吻合是透析患者首選的長期血管通路，我們稱其為“標準內瘺”或“第一級血管通路”[1]。動靜脈造瘺術多采用端端吻合與端側吻合兩種術式，來自不同的文獻對這兩術式的優劣比較各不相同。我院自2011年2月～2014年10月共計完成動靜脈造瘺手術56例，通過術后隨訪觀察，對這兩種術式進行比較。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我科共計收治慢性腎功能衰竭患者56例，為我院腎內科轉入，行動靜脈造瘺手術，其中端端吻合術式為28例，端側吻合術式為28例，其中男35例，女21例；年齡最小為29歲，最大為73歲，平均51歲，患者手術前血壓、血糖等指標均通過內科藥物調整至基本正常水平。患者均接受手術前常規檢查以及血管動靜脈彩超檢查。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義。

1.2 手術方法盡量選擇左側上肢手腕部進行手術，通過術前血管彩超評估手術條件，橈動脈直徑均大于1.6 mm、頭靜脈直徑均大于2.5 mm的血管才符合手術條件。在臂叢麻醉下，手術部位常規消毒鋪巾后，在橈動脈和頭靜脈之間偏橈動脈一側行長約3～4 cm的縱行切口，鈍性分離皮下軟組織，先后顯露頭靜脈、橈動脈，充分止血后，游離動靜脈血管至足夠長度。兩組均在顯微鏡下操作。端端吻合組在使用血管夾阻斷血流后，離斷橈動脈、頭靜脈血管，結扎遠心端，肝素鹽水沖洗近心端血管腔，調整血管張力至最佳位置后，取8-0無創傷血管縫線用兩定點法進行血管吻合，檢查頭靜脈充盈怒張無滲血后，關閉術口。端側吻合組在血管游離顯露后，用手術尖刀在橈動脈的橈側劃開一個長約6 mm的切口，修剪血管切口邊緣以及血管內壁，然后呈30°角斜行剪斷頭靜脈，結扎遠心端，若頭靜脈直徑偏小，可將頭靜脈的近心端用頭皮針接注射器接肝素鹽水進行小心擴張，然后把頭靜脈近心端與橈動脈切口用8/0無創傷血管縫線行連續鎖邊縫合法[2]吻合，檢查頭靜脈充盈怒張無滲血后，關閉術口。

1.3 觀察指標（1）吻合成功率：以手術后1年內吻合口無堵塞為標準。（2）術后并發癥：術后1年內，竊血綜合征的出現。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行數據的分析處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術后4周內兩組56例均吻合成功，其中端端組有1例出現術后滲血，經過處理后已解決問題。端側組有2例術后24 h內出現造瘺口堵塞，經過及時處理，也獲得良好解決。端端組術后1年內有8例患者出現造瘺口堵塞，吻合成功率為71.4%，端側組在術后1年內有2例出現堵塞，吻合成功率為92.9%，差異有統計學意義（P=0.036＜0.05）；端端組有4例患者出現竊血綜合征，發生率為14.3%，端側組未出現竊血綜合征，發生率為0.0%，差異有統計學意義（P=0.038＜0.05）。

3 討論

目前，動靜脈造瘺手術采用端端吻合術和端側吻合術的術式選擇方面，存在一定的爭議[3～4]，兩種術式的優缺點在不同文獻中的評價結論大相徑庭，故我們進行了回顧性研究，進行討論。

3.1 手術部位的選擇及術前準備動靜脈造瘺術的手術部位主要根據動脈和靜脈的條件和位置而定。理論上任何肢體上只要有鄰近的動脈和淺表的靜脈就可以行動靜脈造瘺術。動脈血流量足夠，靜脈位置淺表，且兩者鄰近部位處于肢體遠端，這就是理想的手術部位，便于透析穿刺和護理。動脈血流充足可以減少造瘺術后血栓形成，提高手術成功率；動靜脈相鄰位置位于肢體遠端可以為血透提供更多穿刺部位以及制作血管瘺的機會。前臂頭靜脈及橈動脈內瘺，因其有足夠長的血管穿刺部位和并發癥較少，成為建立動靜脈造瘺術的經典部位。在做前臂動靜脈造瘺手術前，應該進行詳細認真的動靜脈血管檢查，常規行雙上肢動靜脈彩超，評估血管的直徑，選擇條件較好的一側行動靜脈造瘺術。若兩側血管條件相近，首選左側，以減少對患者日常生活的影響。此外，腎功能衰竭并伴有糖尿病的患者，應該積極控制血糖，避免手術后的感染風險；患有高血壓病者，在適當調控好血壓的基礎上，避免血壓過低，造成肢體末梢的血管壓力偏低，從而誘發手術部位血栓的形成。

3.2 造瘺失敗的原因本研究認為，造成動靜脈造瘺吻合失敗的原因，不管是端端組還是端側組，主要是因為血液流動的沖擊力對造瘺口形成的剪切力造成的。當然，手術患者的年齡、性別、血管硬化程度、血管腔直徑的大小、術者操作技術、術后過早穿刺、內瘺局部壓迫以及低血壓等因素均可影響內瘺的早期功能。端端吻合就是簡單直接地將橈動脈與頭靜脈吻合到一起，動脈與靜脈在吻合的過程中，必須充分分離橈動脈和頭靜脈，不可避免地要形成一個“U”形的血管袢，動脈血經過360°調頭后流入靜脈血管，血管內部存在著較大的剪切力，這種剪切力作用于血管內皮，刺激內皮增殖、增生，容易形成血栓和導致血管狹窄，增加手術失敗的風險。且橈動脈和頭靜脈均移位明顯，缺少黏膜的固定，這增加血管吻合處扭轉的機會，容易導致血流不暢。端側吻合的動脈血經過一個接近90°的直角緩沖，進入頭靜脈，這雖然也會在一定程度上存在剪切力，同樣這種剪切力也會刺激血管內皮增生、增殖，但是其程度遠遠小于端端吻合。因為端側吻合，頭靜脈血流從橈動脈近心端供給外，動脈血還可以從尺動脈、掌側動脈弓回流至橈動脈遠心端，從而進入頭靜脈，這大大增加動靜脈瘺的血流量，減少血栓的形成。且橈動脈相對固定，減少血管扭曲，保證血流通暢，故發生血栓狹窄的幾率會更低。

3.3 竊血綜合征發生的原因動靜脈造瘺術后遠端肢體缺血，出現指尖麻木、蒼白、無力、甚至潰瘍等癥狀，是最嚴重的并發癥，甚至可能發生壞疽，稱為竊血綜合征（SS）。竊血綜合征是動靜脈內瘺術后少見但較嚴重的并發癥之一，需要積極處理。端端吻合或端側吻合特別是伴糖尿病或其他疾病引起的血管結構異常或動脈粥樣硬化的患者，易于發生血管通路相關性的竊血綜合征，導致肢體末端缺血在手術后數小時到數月出現。輕度缺血時患者感覺肢體發涼，測量相應部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉，一般對癥治療即可。如果上述治療不見好轉，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發現手背水腫或發紺，部分出現手指末端的壞死等病變加重表現，則應當進行外科處理[5]。本研究中，端端吻合組出現4例癥狀，其中1例指尖蒼白、手部力量下降，另3例出現指尖蒼白麻木。手部的血供主要由尺動脈和橈動脈來完成的，端端吻合術就是將橈動脈的血供完全輸送給頭靜脈，而尺動脈的供血量如果不能完全滿足手部的血供，則極容易發生竊血綜合征。端側吻合術只是截取了部分橈動脈的血流量，而且橈動脈截血量可以通過橈動脈切口的大小來控制，故不容易發生竊血綜合征。

綜上所述，結合兩組資料對比分析，本研究認為端側吻合術有以下優勢：（1）端側吻合法可以減少血管扭曲，減少血流的剪切力，有助于減少血栓的形成。（2）端側吻合法最大限度保留了橈動脈的完整性，保持其位置相對固定，橈動脈不容易產生攣縮，可以增加血管通暢的幾率。（3）端側吻合術中，因為吻合口的大小是可以控制的，故動靜脈血管的直徑差異可以不考慮。（4）端側吻合術不用接扎橈動脈，可以最大限度保證手部的血運，對手部功能的保護較好。（5）端側吻合術即使形成瘺口阻塞，也不會在動脈血管發生血栓，不影響重新手術造瘺。所以，我們認為，相對端端吻合術而言，端側吻合術應該成為動靜脈造瘺的首選手術方式。

[1]佘艷軍,戴彧君,鞏云林.改良156例標準動靜脈內瘺手術體會[J].醫藥前沿,2016,6(15):95-96

[2]豐貴文,趙顯國.動靜脈內瘺縫合術的改進[J].第一軍醫大學學報, 2004,24(9):1058-1060

[3]付強,莊永青,傅小寬,等.端端吻合術和端側吻合術在橈動脈-頭靜脈造瘺術中的比較研究[J].中華顯微外科雜志,2013,36(1):83-85

[4]朱海波,周興明.前臂橈動脈、頭靜脈造瘺端端吻合與端側吻合的療效評價[J].山東醫藥,2013,53(13):93-94

[5]張志輝,崔邦勝,陳棉智,等.應用自體血管移植行動靜脈造瘺術13 例[J].實用手外科雜志,2015,29(2):209-211

R459.5

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.01.014

2016-12-08）

#通訊作者：曾科學，E-mail：zengkexue@163.com