1例體外膜肺氧合技術聯合CRRT治療ARDS患者的護理

鄒君俊

（常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500）

1例體外膜肺氧合技術聯合CRRT治療ARDS患者的護理

鄒君俊

（常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500）

體外膜肺氧合；連續腎臟替代治療；急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是在嚴重感染、休克、創傷等非心源性疾病過程中導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。雖然ARDS的診療技術不斷進步，但病死率仍在40%～50%[1]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是以體外循環系統為基礎設備，將靜脈血從體內引流到體外，經膜式氧合器氧合后再通過血泵將血液輸回體內，用于心肺功能不全的支持，使心肺得到休息，為心肺功能的恢復贏得時間[2]。需實施ECMO的患者在治療前通常都存在低血壓以及氧合差的情況，導致腎臟灌注不足引起腎小球濾過率下降出現高氮質血癥、急性腎衰竭等，目前臨床上常采用連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）來清除體內各類代謝產物，調節體液電解質及酸堿平衡。2016年12月我科（EICU）1例ARDS患者在治療過程中采用了ECMO聯合CRRT技術?，F報道如下。

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“咳嗽咳痰三天”就診于地方醫院，患者體溫最高至39℃，咳白色粘痰，偶有痰中帶血，不能平臥，予頭孢他啶+莫西沙星抗感染，并予祛痰、解痙平喘等支持治療，氧飽和度下降最低至85%，后病情無明顯好轉，于12月21日轉至我院，急診擬“重癥肺炎”收治我院EICU?；颊呒韧新灾夤苎撞∈?，高血壓、房顫病史十余年，平時服用厄貝沙坦、富馬酸比索洛爾片降壓，華法林抗凝，有甲狀腺功能減退病史，平素服用左甲狀腺素鈉片50 μg一次每日。入室時，患者神志清，置經口氣管插管后予呼吸機輔助通氣，模式雙相氣道正壓通氣（BIPAP），吸氣壓力（Pi）20 cmH2O，呼氣正壓（PEEP）10 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）60%；體溫40℃，心率94次/min，呼吸32次/min，血壓148/108 mmHg；血氣分析示乳酸3.90 mmol/L，氧飽和度90%，氧分壓（PaO2）53.0 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）29.0 mmHg，X線檢查示右肺大面積滲出，右肺炎癥；血常規示白細胞計數8.8* 10～9/L,中性細胞%96.5%，C反應蛋白220.0 mg/L。入院診斷：重癥肺炎，房顫，心功能不全，慢性支氣管炎，甲狀腺功能減退，高血壓病。12月23日，在雙氣道正壓通氣（Duolevel）模式，FiO2100%，高壓水平34 cmH2O，低壓水平24 cmH2O的呼吸機作用下，患者PaO261.0 mmHg，PaCO283.0 mmHg，PH酸堿度7.15。患者體溫39.1℃，血壓予去甲腎上腺素1.30 μg/（kg·min）維持平均動脈壓（MAP）在 85mmHg左右，胸部X線示右側氣胸，留置右側胸腔閉式引流管，引出淡血性液體及大量氣體。征得家屬同意后行雙側股靜脈穿刺置管，術中患者末梢氧飽和度無法測及，并出現惡性心律失常，室速及室顫，行心肺復蘇術，約3 min后恢復為房顫心律，置管成功后行接ECMO行V-V模式，轉速3750轉/分，血流速4.53 L/min，氣流量5 L/min，氧濃度100%。接ECMO后患者生命體征改善，心率103次/min，血壓118/72 mmHg，氧飽和度92%，去甲腎上腺素減量，調整呼吸機模式為輔助/控制通氣（A/C），參數呼吸10次/分，FIO2：50%,潮氣量：450 mL,PEEP：10 cmH2O，實時監測活化凝血時間（ACT）及活化部分凝血活酶時間（APTT），根據結果調整肝素用量，考慮患者胸腔引出血性液體較前增多，將ACT控制在160～180 s；給予中深度鎮靜降低氧耗。血氣分析示代謝性酸中毒，且血肌酐 188μmol/L，行CRRT治療，模式連續靜脈經脈血液濾過（CVVH）。12月24日在去甲腎上腺素0.12 μg/（kg·min）維持下患者平均動脈壓在70 mmHg左右；氧分壓72.0 mmHg，二氧化碳分壓28.0 mmHg，PH酸堿度7.57，乳酸3.80 mmol/L，血肌酐134 μmol/L，氧合指數約144有所好轉。之后患者X線片及血氣分析示氧合較前明顯好轉，于12月28日試停ECMO2 h，患者潮氣量、氧合、通氣情況能夠維持滿意水平，故撤除ECMO。

2 護 理

2.1 循環系統的監測

運用ECMO的目的是既能讓心肺得到充分休息又能保證重要組織器官足夠血氧供應。在運用ECMO聯合CRRT的早期，患者大量血液引出體外易造成血流動力學不穩定，必須嚴密監測患者心率、有創血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP），并根據以上結果調節血管活性藥物的使用劑量，將MBP維持在65～70mmHg以上；同時根據患者末梢氧飽和度、靜脈血氧飽和度（SvO2）及血氣分析電解質結果調節ECMO的血流量及氣流量，盡早償還氧債，有學者認為將SvO2維持在65%～75%，PaO2維持在200～300 mmHg（1mmHg＝0,133 KPa），PaCO2維持在35～50 mmHg能較好地維持機體內環境的相對平衡，給組織提供良好的氧供[3]。在ECMO轉流的支持階段中，除常規記錄患者的生命體征外，還應每小時記錄ECMO的轉速、血流速度、氧流量及氧濃度，每4 h監測患者的血氣分析和電解質結果，能夠及時了解患者的病情變化。

2.2 呼吸系統的監測及護理

在治療初期為了保證患者的氧合，呼吸機較高的支持壓力和高濃度氧對患者的肺造成了二次打擊，加重了肺部損傷[4],通過運用ECMO來進行有效的二氧化碳排出和氧的攝取，讓患者的肺處于休息的狀態。為防止呼吸機相關肺損傷的發生，應采用保護性肺通氣的策略，設置FiO2＜50%,潮氣量6 mL/kg，PEEP：5 cmH2O（1 cmH20=0.098 kPa），呼吸頻率6～10次/分，能使患者的循環體征維持在理想狀態。同時做好預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的護理非常重要，措施包括：用含有洗必泰的溶液進行口腔護理，及時清除口腔內分泌物，監測氣囊壓力在25～30 cmH2O，床頭抬高30～45度，做好氣道濕化，保持濕化罐溫度在38℃～40℃，有利于痰液引流，加強肺部物理治療等。

2.3 出血與血栓形成的護理

在ECMO和CRRT運轉中，由于血液與非內皮化的人工的衛生環境和布置達不到患兒家屬要求，在其向護理人員反應后若未得到及時的處理和解決也會引起家屬的不滿。

綜上所述，為減少兒科護患糾紛，護理人員要加強自身的專業技術水平、個人素養、法律知識、溝通技巧與水平、對各種風險的預判能力以及應變處理能力等，正確對待并重視護理工作，強化護理管理，使醫院的綜合護理水平得到提高[3]。

[1] 繆苑華.兒科護理細節中引起護理糾紛的原因與防范對策[J].中國社區醫師,2014,30(29):164,167.

[2] 章 玲.兒科護理投訴及糾紛的原因分析及防范對策[J].中國傷殘醫學,2013,21(5):372-373.

[3] 須玉紅,高 新,陳春花.兒科護理糾紛的風險因素與防范對策[J].新疆醫學,2009,39(10):144-146.

本文編輯：劉帥帥

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.19.117.02