老年人帶狀皰疹后神經痛診療進展

聶瑤瑤 程志祥

老年人帶狀皰疹后神經痛診療進展

聶瑤瑤 程志祥

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)最常見的并發癥,好發于老年人,屬于難治性疼痛,可以持續數年。PHN病人異常痛苦,容易抑郁,嚴重影響生活質量,最終可能導致職業和社會能力的喪失。

1 HZ和PHN

HZ是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染所致。在最初感染機體后,VZV病毒可以無癥狀地潛伏在中樞感覺神經節和脊髓背根神經節中多年[1]。潛伏的VZV病毒更容易在老年人和免疫抑制病人中再活化。

PHN是指在HZ皮疹愈合后持續≥1月的疼痛。大約10%～20%的HZ病人會遺留有PHN。PHN與年齡、性別、前驅期疼痛、HZ急性期疼痛強度及皮損嚴重程度、細胞免疫功能低下等因素密切相關,年齡越大者越高發[2]。PHN發病機制很復雜,目前存在中樞機制和外周機制2種學說。

2 PHN臨床表現

PHN臨床表現可呈燒灼樣、針刺樣、電擊樣、撕裂樣疼痛及瘙癢感等。PHN病人在長期的慢性疼痛中,常伴有睡眠及情感障礙,嚴重影響生活質量[3]。一般根據病人的病史、臨床表現及體格檢查來診斷PHN[4]。

3 PHN治療

PHN治療目標是緩解疼痛、改善睡眠和情感障礙,以及提高生活質量。PHN治療原則是早期、足量、足療程抗病毒治療,并根據病人自身狀況,采取個體化的綜合治療方案[3]。對于老年病人,需重視糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥對PHN治療的影響。

3.1 藥物治療 藥物治療是目前PHN最常用、最主要的治療措施。我國疼痛專家對PHN治療藥物的最新推薦:一線推薦為抗癲癇藥物加巴噴丁和普瑞巴林,三環類抗抑郁藥及局部外用利多卡因;二線推薦為曲馬多和阿片類藥物。曲馬多、阿片類藥物、三環類抗抑郁藥等在老年PHN病人中需更謹慎使用。藥物有效緩解疼痛后需避免立即停藥,要維持治療≥2周[3]。

3.1.1 抗癲癇藥物:抗癲癇藥物主要是通過不同途徑抑制受損的初級感覺神經元及其軸突異位沖動的產生和傳入。加巴噴丁和普瑞巴林可作用于電壓依賴性鈣離子通道,與α2-δ亞基結合,減少鈣離子的內流,并抑制興奮性神經遞質釋放,進而抑制腎上腺和交感神經的過度興奮,減少興奮信號傳入中樞[4]。加巴噴丁和普瑞巴林可引起頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等藥物不良反應。加巴噴丁在老年病人中可能會引起或加重步態和平衡問題以及認知障礙。

3.1.2 三環類抗抑郁藥:三環類抗抑郁藥鎮痛機制包括阻滯5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、阻斷鈉離子通道和α腎上腺素受體作用等[4-5]。常用藥物為阿米替林。三環類抗抑郁藥起效較慢,并有口干、便秘、尿潴留、直立性低血壓、頭暈、惡心嘔吐、心臟毒性等不良反應[1,6-7]。老年疼痛病人多合并其他系統基礎疾病,需謹慎服用,并注意藥物劑量的滴定,預防心臟毒性、平衡問題和認知功能障礙等。

3.1.3 局部外用利多卡因:利多卡因可阻滯電壓門控鈉通道,減少損傷的初級疼痛傳入神經產生的異位傳導,從而減弱PHN的疼痛感覺[8]。5%利多卡因貼劑直接應用在PHN和敏感疼痛的最疼痛區域,尤其是典型的受累皮區,起效快,療效好,且病人耐受性好,不良反應小,不需要滴定藥物劑量,很適用于老年病人[9]。不良反應主要是外敷處皮膚出現紅斑、瘙癢等不適。

3.1.4 曲馬多及阿片類藥物:曲馬多是弱阿片類μ-阿片受體激動劑,為中樞性鎮痛藥,其機制為作用于μ-阿片類受體以及去甲腎上腺素和血管緊張素系統,可輕度抑制神經遞質去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,并可減輕抑郁癥和焦慮癥的痛苦。曲馬多鎮痛作用弱于強阿片類,但不良反應相對較小,相對于強阿片類藥物具有一定的優勢。阿片類藥物,如羥考酮、芬太尼、丁丙諾啡等,對治療PHN的療效是肯定的。曲馬多及阿片類藥物均有惡心嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應,需根據相關治療指南進行給藥,并依據病人不同情況,設計個體化方案,逐漸增加藥物劑量。

3.2 微創介入性療法 微創介入性治療受制于病人個體化的多種因素,目前尚無統一的標準。主要包括神經阻滯術、選擇性神經毀損術、鞘內注射藥物、神經電刺激術、脈沖射頻等[3]。

3.2.1 神經阻滯術:神經阻滯可阻斷疼痛傳導,打破疼痛的惡性循環鏈,改善血液循環及神經營養狀況,促進受損末梢神經和皮膚感受器功能的恢復。通常使用的藥物為局麻藥和糖皮質激素。神經阻滯可有效緩解PHN疼痛[10]。

3.2.2 選擇性神經毀損術:神經破壞后,痛覺傳導通路阻斷,從而緩解PHN疼痛。可注入無水酒精、絲裂霉素、鹽酸阿霉素等進行化學方法破壞神經,亦可經手術、冷凍等物理方式毀損。神經毀損術為有創方法,在阻斷痛覺傳導的同時,也會使病人其他感覺傳導受損。對于老年PHN病人,不提倡神經毀損,特別注意避免損害運動神經系統。

3.2.3 鞘內注射藥物:將藥物輸注泵植入病人體內,泵內藥物輸注至蛛網膜下腔,直接作用于脊髓或中樞,進而達到鎮痛作用。常用藥物為阿片類和局麻藥。在硬膜外腔置管,連續輸注藥物,也可以有效鎮痛。

3.2.4 神經電刺激術:神經電刺激包括脊髓電刺激、經皮神經電刺激、外周神經電刺激等。脊髓電刺激可以作為難治性PHN治療方案之一,還可減少PHN的發生率[11]。外周神經電刺激可有效緩解50%～70%的疼痛[12]。

3.2.5 脈沖射頻:脈沖射頻又稱非毀損射頻,其產生的溫度<42℃,能達到不破壞神經纖維解剖結構,僅使疼痛傳導纖維失去活性,從而達到止痛作用。

3.3 物理療法 物理療法包括光療、超聲波治療、臭氧治療、針灸、推拿等。其中光療包括紅外線、紫外線、激光、威伐光等。各種光療的作用機制主要是通過提高局部皮膚的溫度來加速局部血液循環,起到促細胞再生、組織修復的作用,并可使酶促反應增強,激活病灶部位的免疫反應。

3.4 心理療法 PHN病程較長,部分病人病程甚至可達10年以上[13]。病人因長期疼痛,睡眠質量差,多數病人心境受到影響,有抑郁或狂躁的傾向,有的病人甚至一度感覺生不如死,有自殺念頭。醫務人員應積極進行心理干預,打斷疼痛-抑郁-疼痛加劇-嚴重抑郁的惡性循環,防止自殺傾向的產生。囑托病人家屬做好家庭陪護工作,多與病人交流溝通,給予其關愛支持,緩解心理壓力。

4 PHN預防

盡管目前PHN治療措施有很多種,但仍有部分PHN病人治療效果不理想,所以早期預防非常必要,尤其是對老年病人這一高發人群。老年病人需加強營養、適量運動增強體質、預防感染、防止外傷等。

4.1 抗病毒治療 在HZ急性發作期,尤其是皰疹發生后的72 h內給予足量、足療程的有效抗病毒藥物可明顯降低PHN發生率,并降低PHN的疼痛程度[14]。

4.2 VZV疫苗接種 VZV疫苗接種是目前唯一被證實可有效預防PHN的措施。疫苗接種是通過預防水痘和HZ來預防PHN形成[15]。美國疾病控制中心和防疫站提倡給>60歲的老年人接種此疫苗。

4.3 其他預防措施 有研究報道認為早期適量糖皮質激素、神經保護藥物、免疫調節劑、抗癲癇藥物等的應用、早期止痛劑的應用、早期神經阻滯等,可有效預防并降低PHN發病率,但均未得到廣泛認可。

5 小結

PHN是HZ最常見的并發癥,老年人因免疫力低下故發病率較高,總體治愈率不高(20.3%),危害巨大。因而,HZ的早期預防、診斷和治療非常重要。早期足量、足療程抗病毒、鎮痛治療可以縮短HZ的疼痛持續時間和強度,并可預防PHN的發生,其中接種疫苗可能是最好的預防或降低HZ和PHN發生率的方法[15]。

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210011江蘇省南京市,南京醫科大學第二附屬醫院疼痛科

程志祥, Email: zhixiangcheng@njmu.edu.cn

R 752.12

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.01.004

2016-11-02)