停用美多巴致惡性綜合征1例并文獻復習

程淑華，聶紅兵(九江學院附屬醫院神經內科，江西 九江 332000)

惡性綜合征(MS)是抗精神病藥物所致的嚴重不良反應，主要表現為高熱、肌強者、意識障礙及肌酶升高，常見于服用抗精神病藥物。關于抗帕金森病藥物突然撤藥所致MS偶見報道，若得到及時治療一般預后良好[1-3]。九江學院附屬醫院2016年8月收治1例因突然停用美多巴導致MS的帕金森病患者，本文分析其臨床資料并進行文獻復習，探討MS的誘因及處理方法，以提高對該病的認知。

1 臨床資料

患者，女，農民，68歲，因“進行性運動遲緩5年，吞咽行走不能2 d”于2016年8月29日入本院。患者2013年因運動遲緩在本院門診診斷為帕金森病，給予“美多巴125 mg·次-1、4 次·d-1，普拉克索0.5 mg·次-1，3 次·d-1”，運動遲緩明顯改善。此次入院前10 d受涼后出現鼻塞、咳嗽，在當地治療后改善不明顯，入院前2 d開始出現吞咽困難，行走乏力，入院前1 d開始不能進食、進藥，出現嗜睡，小便難解。既往體健，否認高血壓病、糖尿病、外傷史等。入院查體：體溫37.8 ℃，心率154 次·min-1，呼吸19 次·min-1，血壓157/89 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa),心肺聽診無異常，嗜睡狀態，言語含糊，表情呆板，反應遲鈍，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，兩側鼻唇溝對稱，伸舌居中，口唇及舌頭可見不自主震顫，頸部僵硬，四肢肌力4級，四肢肌張力明顯升高，四肢腱反射對稱，感覺共濟檢查不合作，雙側病理征陰性。入院輔檢：白細胞總數9.52×109L-1，中性粒細胞84.10%，血清肌酸肌酶167.50 U·L-1，乳酸脫氫酶186.00 U·L-1，電解質基本正常。頭顱CT平掃、胸部CT平掃未見明顯異常。入院診斷：帕金森病;上呼吸道感染。予鼻飼給藥、抗感染等治療，因胃內容物潛血強陽性，鼻飼停用，行靜脈營養支持。入院當晚出現高熱，體溫39.0 ℃，意識障礙明顯加重，昏睡至淺昏迷，四肢強直，呼吸急促，大汗，心率150～160 次·min-1，考慮為MS。在積極護胃基礎上，繼續鼻飼“美多巴125 mg·次-1、4 次·d-1，普拉克索0.5 mg·次-1、3 次·d-1”，加強抗感染、靜脈營養支持，于入院第3天體溫逐漸降至正常，第5天意識逐漸好轉至清楚，四肢強直改善，繼續調整美多巴劑量，鼻飼管逐漸拔除，入院第20天完全經口進食，四肢活動良好，出院時復查各項指標均正常。

2 討論

MS由法國精神病學者Delay等[4]于1960年首次報道，是抗精神病藥物所致的一種少見、嚴重的藥物不良反應，臨床上并不多見，發病率0.02%～3.23%，病死率達20%[5]。患者均有抗精神病藥物的服藥史。帕金森病治療過程中出現MS最先為董寧等[3]于2013年報道；國外文獻也陸續有帕金森疊加征，如皮質基底節變性停用美多巴所致MS的報道[1]。由此可見，MS不僅局限于帕金森病，也可見于繼發性帕金森綜合征或疊加征，所停用的藥物也不僅局限于美多巴，其他抗帕金森藥物如安坦、金剛烷胺、多巴受體激動劑的突然停用亦有可能導致MS。而感染、電解質紊亂等因素均可能是MS的促發因素。穆燕芳等[2]報道因美多巴停用所致MS者均有感染及嚴重低鈉等誘因。國外也有研究[7]證實感染可以誘發美多巴停用導致MS的發生，脫水、感染、腦血管病以及心理壓力均會引起病情惡化。

對于帕金森病停藥所致MS尚無統一診斷標準，部分學者建議采用改良的Levenson的MS診斷標準[3，8]作為帕金森病患者撤藥所致MS的參考。具體標準為具備以下3個主要表現或2個主要表現同時伴4個次要表現即可診斷。1)主要表現：發熱、帕金森病原有癥狀的惡化、血清肌酸肌酶升高。2)次要表現：心動過速、血壓異常、呼吸頻率加快、意識障礙、出汗異常、白細胞增多。本例患者符合該標準。

關于帕金森病患者停藥所致MS的發病機制尚未完全明了，可能與下丘腦、黑質紋狀體系統和中間皮質多巴胺能系統傳遞減少或功能紊亂有關。董寧等[3]認為，由于帕金森病患者體內出現黑質多巴胺能神經元變性，導致體內的多巴胺含量減少，當突然停用美多巴，多巴胺活性迅速下降，使中樞及外周的多巴胺能神經元功能紊亂，出現MS。自主神經功能紊亂，包括早期的體溫升高可能與下丘腦多巴胺功能低下有關；意識障礙可能與中間皮質性多巴胺能功能低下有關。

帕金森病停藥所致的MS，及早預防、早期診斷、早期治療均非常重要。帕金森病患者，在服用抗帕金森藥物時應告知藥物效果不佳時切忌突然停藥。而對于目前逐漸興起的腦深部電刺激術，術前評估需停用所有的抗帕金森藥物[9]，也需警惕MS的發生。帕金森病患者突發發熱或帕金森癥狀加重，需考慮MS的可能，盡快完善血常規、肌酸肌酶等實驗室檢查可明確診斷。MS主要以對癥支持治療及抗帕金森藥物的規范服用為主。在口服困難或胃吸收差時，可胃管給藥或給予靜脈制劑(50 mg靜脈制劑相當于100 mg口服左旋多巴)。本例患者入院前因進食困難停用抗帕金森藥物，入院后因胃黏膜損傷未給藥，進一步導致MS的發生，在積極補液營養支持、抗感染、調整抗帕金森藥物后臨床癥狀逐漸改善。總之，早期診斷及治療是決定MS預后的關鍵，臨床醫師應加強對該病的認識。

[1] Lee M J,Lyoo C H,Lee M S.Neuroleptic malignant syndrome in a patient with corticobasal degeneration[J].J Mov Disord,2011,4(2):73-74.

[2] 穆燕芳，張婷婷，席春華，等，美多巴停用致惡性綜合征2例報道[J].安徽醫藥,2014,18(5):928-929.

[3] 董寧，陳秋惠，張穎，等.帕金森病相關惡性綜合征的研究進展[J].中國老年學雜志，2013,33(14):3527-3528.

[4] Delay J，Pichot P，Lemperiere T,et al.A non-phenothiazine and non-reserpine major neuroleptic,haioperidol in the treatment of psychoses[J].Ann Med Psychol(Paris),1960,118(1):145-152.

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[8] Levenson J L.Neuroleptic malignant syndrome[J].Am J Psychiatry,1985,142(10):1137-1145.

[9] 中國帕金森病腦深部電刺激療法專家組.中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識[J].中華神經科雜志,2012,45(7):541-543.