胸部閉合性肺撕裂傷X線診斷的探討

河南科技大學第三附屬醫院洛陽東方醫院（471003）王建智

當胸部受到暴力時（包括直接的和間接的）都有可能引發胸部閉合性肺撕裂傷，該疾病在臨床中的癥狀有時并不十分明顯，目前診斷該疾病的主要手段是對患者采取X線進行檢查，通過X線檢查結果來判定是否為胸部閉合性肺撕裂傷及合并癥情況，從而實現對該疾病的準確診斷[1]。通過我院近階段的研究發現：在診斷胸部閉合性肺撕裂傷時采用X線具有非常理想的效果，筆者結合患者的具體臨床資料對此進行闡述和分析，現報道如下。

1 一般資料

選取我院收治的80例胸部閉合性肺撕裂傷患者為研究對象。男性57例，女性23例，年齡范圍5～75歲。其中合并肋骨骨折為69例，占比86.25%，另外11例并未出現肋骨骨折等并發癥現象，占比僅為13.75%。創傷原因主要包括碰撞、擠壓、墜落等。患者的主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難、咳嗽，或者痰中帶血等，就診時間在1～6小時之間。

2 X線表現

對這80例胸部閉合性肺撕裂傷的患者均進行X線平片檢查，檢查后X線主要表現為如下兩種。

2.1 直接象征表現

①55例為滲出性病變，即肺挫傷，該種病變的X線表現主要包括呈現出比較模糊的輪廓，增多增粗的肺紋理，此外還會出現一些片絮狀的陰影。其特征為邊緣模糊不清，或者是伴有一些斑點形狀的陰影，還有的會以大片融合的方式呈現出滲出性病變的特征，主要是出現在創傷部位，偶爾也會在一側或者雙側肺葉中出現，從而使病變區出現了較高的模糊度[2]。該特征出現的時間大體都是相似的，即傷后數小時內出現。只有少數存在少許差異。患者在病變后最快吸收的時間是在受傷后的48小時，慢的則在6～37天不等。針對患者在受傷3天后還是沒有吸收，而是進一步加重的情況，應該可以診斷為感染或者肺實質內繼續出血的并發癥，這種并發癥的患者僅有3例[3]。

②有9例患者出現了囊性改變，即肺囊腫。該種改變的X表現主要包括：橢圓形、圓形，或者是透亮的半圓形囊腔，而有2例患者的囊腔是表征為氣液平面，其中有7例可單發或者3例多發的囊腔，最大的為6cm×8cm，小的則為1.1cm×1.2cm，對囊壁進行觀察，發現其壁的薄厚也是不一樣的，1mm～3mm的占多數，具有較為整齊光滑的邊界，其中有1例萎縮肺內患者是屬于受氣胸壓縮的，而左心緣呈現半弧形囊腔的患者也為1例，與縱隔氣腫的癥狀特別相似，由于受傷導致囊狀發生變化的患者為8例。根據臨床觀察和記錄，創傷性肺膿腫最快的消失時間是在患者受傷后的7～19天之間，最慢的可達1月，或者數月以上[4]。

③有7例患者出現了球形改變，即肺血腫。該種改變的X線表現主要為：密度較高，具有清晰光滑的邊緣的橢圓形或者圓形的陰影。單發多見所占的比例較大，為5例，而多發的則較少僅有1例，直徑最大的為5.1cm×5.1cm，直徑較小的僅為1.0cm×1.0cm。被氣胸壓縮或者肋骨骨折斷端附近的萎縮肺葉內是這種癥狀的多發區。本次所選取的7例患者都發生于受傷側，最快的吸收患者是在15～21天，慢的則在1～7月之間。

2.2 間接征象表現 23例患者為縱隔氣腫和皮下氣腫，觀察患者的患側發現出現透亮影或是平行的帶狀在皮下筋膜的空間內分布著，而嚴重的患者會有放射狀或是交錯網狀的透亮影存在于胸大肌纖維和頸部軟組織之間，如若有縱隔氣腫發生時就會發現其旁伴有透亮的氣帶，上縱膈的某一側是較為常見的部位，其中有16例患者是屬于氣胸和縱隔氣腫與皮下氣腫等合并共存的，而只有6例是屬于沒有合并縱膈或者是皮下氣腫的無氣胸表現。

3 討論

胸部閉合性肺撕裂傷的發病原因主要包括如下兩點：首先是由于肺刺傷，是由肋骨骨折斷端而引發的；其次是剪力性肺撕裂傷，是由于胸腔遭受負壓而產生的。針對肺撕裂傷患者不同程度、輕重和機理的肺組織損傷的情況，在X線中的表現和病理基礎也是存在一定的差異。對于輕度的肺撕裂傷患者，排除少部分的氣胸以外，最先出現的癥狀是肺組織間的水腫，這主要是由血管的擴張和充血造成的。患者發生滲出性改變的主要原因是當其肺泡的上皮細胞受到損壞，發生脫落和壞死的時候，就會使滲液流入到肺泡腔內，導致換氣功能受到限制，缺氧的情況也會發生于局部組織內，促使肺毛細血管的損傷加重。這樣就會有“片絮狀的陰影”存在于X片上。所以，很多醫學者認為單純性肺挫傷與肺撕裂傷存在一定的相似，所以不能把這兩者全然分開。

對于肺撕裂傷比較嚴重的患者，其肺實質組織裂口處有血液和氣體溢入其中，而肺組織中的彈性回縮就會造成肺血腫，或者是肺氣囊，如果兩者同時發生，就會有血絲存在于患者的痰內。而當患者的臟層胸膜發生破裂后，胸腔內就會通過裂口讓肺組織中的血和氣溢入其中，血氣胸和氣胸就是這樣形成的。如果縱膈胸膜和壁層胸膜受到波及時，就很有可能出現縱隔氣腫，或者是皮下氣腫這類的間接性的征象。肺撕裂傷可以通過間接征象來提示，但并不能完全排除是由于胸腔內溢入了血液或者胸膜血管破裂的碎片。

大量的臨床資料顯示：在胸部閉合性肺撕裂傷中，只有縱隔氣腫或者皮下氣腫存在于X線片上，通過大量分析認為，產生這種現象的原因有兩種：第一種是當氣體溢入到間質后，就會沿著血管周圍、氣管等的鞘壁彌散到了縱膈，從而引發了縱膈氣腫。第二種是由于臟層胸膜破裂出現氣胸，加之壁層胸膜破裂，使氣體沿著肋骨斷端蔓延至皮下，形成皮下氣腫[5]。

通過對肺撕裂傷患者進行X射線投影發現，患者的肺撕裂傷在早期往往會被出血的陰影所遮蓋，由撕裂引發的透亮陰影就會很難被發現。但當出血陰影把撕裂空腔部分給遮蓋后，就會在囊內出現液平和薄壁的囊腔。當血腫把大部分的囊腔填塞時，在血腫的邊緣就能夠清晰地觀察到較薄的囊壁，以及囊壁下的半月形的空氣陰影[6]。

在直接X線征象中針對胸部閉合性肺撕裂傷出現的命名比較多，有很多也是存在一定的爭議的。有的學者認為液氣囊腫、肺囊腫和肺血腫是屬于同一類性質的病變，反之，有的學者則不這么認為，認為這三種完全是不同性質的病變。而筆者則更贊同第一種觀點，即這三者應屬于同一性質的病變，這主要是因為這三者的最終形成導致了創傷性肺撕裂患者與不同程度在X線平片上存在具體的表現。