1例神經精神狼瘡相關腦梗死靜脈阿替普酶溶栓護理

劉曉鴻，姜 艷，楊丹丹

（沭陽縣人民醫院神經內科，江蘇 沭陽 223600）

1例神經精神狼瘡相關腦梗死靜脈阿替普酶溶栓護理

劉曉鴻，姜 艷，楊丹丹

（沭陽縣人民醫院神經內科，江蘇 沭陽 223600）

神經精神狼瘡；腦梗死；阿替普酶

2015 年，Loharia等[1]報道了首例SLE（未診斷）伴發急性腦梗死的靜脈阿替普酶（rt-PA）溶栓治療；同年，Carlos等[2]成功為1例SLE、抗磷脂抗體綜合癥、血小板減少的急性腦梗死患者實施低劑量rtPA溶栓治療（0.6 mg/kg），現將我科收治的1例神經精神狼瘡急性腦梗死rtPA溶栓患者的護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者王某，女，45歲，因“突發左側肢體無力2小時”入院。患者于2015-12-20 07：00一般活動狀態下突發左側肢體無力，站立不穩，左上肢抬舉費力，伴口角歪斜，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，由“120”帶入我院。既往“系統性紅斑狼瘡”病史17年，近期服用“潑尼松10 mg qd；硫唑嘌呤1片qd；雷公藤多苷片1片qd”，近期檢查肝腎功能正常。近10余天發熱。體檢：BP 155/95 mmHg，T 37.8℃，HR 111次/min。心律齊，雙瞳等大等圓，光反射靈敏；左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，左側淺感覺減退；左上下肢肌張力低，左側Babinski sign（+）。頭顱CT平掃未見異常。診斷：1.腦梗死；2.神經精神狼瘡。治療：發病后195 min時予靜脈rtPA溶栓治療（0.9 mg/kg），溶栓前NIHSS 10分，給藥結束NIHSS 7分。繼以抗凝、激素、他汀、改善循環等藥物治療，并予以康復治療9天，出院時體檢：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級，左下肢肌力4級；左上下肢肌張力低，左側Babinski sign（+）。3個月后復查：神清語利，左側輕度中樞性面舌癱，左上肢肌力3～4級，左下肢肌力4級，mRS 2分。

2 原因分析

結合相關檢查結果，本例腦卒中與SLE風濕活動引起的血管炎，抗磷脂抗體及高血壓因素不能排除，考慮動脈粥樣硬化性缺血性卒中可能較大。

3 集束化護理策略

3.1 溶栓前準備

3.1.1 患者在急癥室處理

開啟綠色緊急通道，啟動溶栓流程,即到院后急診醫師接診10 min內立一般評估生命體征采集病史和査體，包括最后看起來正常時間完善檢查（血常規、血型、凝血功能、生化全套、心電圖、頭顱CT），立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。

3.1.2 將患者安置在卒中單元溶栓專用床位，告病重，吸氧，心電監護，卒中小組成員專人護理，加用床檔，防墜床。尿失禁患者在用藥前留置尿管。

3.2 溶栓中的護理配合

3.2.1 準確及時用藥

本例于2015-12-20 10：15開始應用rt-PA，4.5 mg團注（1 min內注射完畢），40.5 mg加入生理鹽水162 mL，1 h內應用。配置藥物時雙人核對，認真謹慎、去除一切干擾因素，用藥時醫生在床旁，再次與醫生共同核對藥物的劑量及速度后使用。

3.2.2 嚴密觀察病情變化

心電監護 監測血壓、呼吸、脈搏q15 min×2 h期間血壓偏高180/100 mmHg，予烏拉地爾應用，將患者血壓控制在＜180/106 mmHg并維持24 h。期間NIHSS評分10 min 10分，20 min 10分，30 min 9分，60 min 7分。于11：15輸注結束，告知患者保持情緒平穩及病房安靜。

3.3 溶栓后的護理

3.3.1 密切觀察神經系統癥狀恢復情況，持續心電監護，注意患者意識、瞳孔、生命體征、肢體、語言變化，觀察有無惡心、嘔吐癥狀，溶栓開始24 h內要求絕對臥床休息，NIHSS評分溶栓后2 h～6 h內1次/1 h，然后1次/3 h，直至溶栓治療后24 h，從而了解rt-PA治療的效果。

3.3.2 血壓監測

腦梗死急性期血壓易不穩定，動脈壓降低可增加腦梗死面積。因此要密切觀察血壓變化，溶栓后2 h～6 h內測血壓1次/30min，然后1次/1 h，直至溶栓治療后24 h。如果血壓過高，可根據醫囑給予尼膜同50 mg緩慢泵入將血壓降至安全范圍。

3.3.3 并發癥的觀察及處理

3.3.3.1 出血的觀察及護理

溶栓治療時要規范進行NIHSS評分，溶栓開始的1 h內需觀察有無牙齦出血、手臂及小腿外側等部位皮下出血，注意嘔吐物是否咖啡樣，有無黑便和血尿。顱內出血是靜脈溶栓最兇險的并發癥，溶栓治療24 h內，患者需臥床休息，嚴密觀察患者病情變化，包括意識、瞳孔、血壓的變化，同時關注患者的主訴，尤其是主訴有頭痛、頭脹的患者。該患者阿替普酶應用結束時患者NIHSS評分7分，立即予立普妥40 mg口服，詳細做好護理記錄以便及時對癥處理。

3.3.3.2 其他并發癥的預防，后期并發癥的預防與靜脈溶栓治療的成功與否有著密切的關聯。注意預防卒中相關性肺炎及導管相關性尿路感染。動態進行DVT評分，落實預防深靜脈血栓發生的措施。

3.4 早期康復訓練

早期康復訓練已被證明對促進急性缺血性腦卒中患者神經功能的恢復，有著積極的作用[3]。患者生命體征平穩后，聯系康復科會診，制定實施超早期活動計劃。從被動運動開始，結合患者的肌力評估進行主動運動、離床活動等，促進患者康復[4]。

3.5 心理護理

據統計，卒中后抑郁的發病率為3O%～65%[5]，長期糖皮質激素的應用引起肥胖、脫發、多毛、等外貌和體征的改變而情緒低落。護士更應及時提供心理支持，應給予患者疾病相關知識健康教育，介紹患者康復的成功案例及協調家庭成員給予積極的社會支持等綜合措施，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

3.6 家庭護理和健康指導

教會患者正確用藥的方法并按醫囑定時、定量服用，告知患者藥物的副作用，積極治療原發疾病并定期復查。指導患者進食，教會患者正確使用紫外線防護用品(如防紫外線傘、防曬霜等)，不用化妝品，養成生活規律，適當休息，注意衛生的好習慣，同時避免過度疲勞預防感染，如出現：手指麻木無力、短暫失明或短暫說話困難、眩暈、步態不穩等現象，應立即到醫院檢查，以便及早給予處理。

4 討 論

SLE合并腦梗死臨床特點為：臨床表現多樣，癱瘓是最常見臨床表現，常伴其他腦損害[6]，患者病情重、變化快。早期明確診斷急性腦卒中，嚴格掌握溶栓禁忌癥，抓住溶栓黃金時間，可顯著減輕急性缺血性腦卒中神經功能缺損程度。溶栓治療前認真做好評估及相關準備，溶栓過程中準確及時地應用藥物，密切監測生命體征及用藥療效，SLE合并腦梗死引起出血的風險高，清醒患者，關注患者的主訴，早期識別患者的出血征象，做好各項并發癥的預防工作，精心護理，為rt-PA靜脈溶栓成功提供有力的保障。重視心理護理、家庭護理和健康指導，使患者充分認識到本病治療的長期性和艱巨性，堅持正規治療，對改善預后或提高患者的生活質量具有很重要的臨床意義。

[1]Loharia JJ,Alam JM,Abdelhadi HA,et al.Thrombolytic therapy at systemic lupus onset with secondary antiphospholipid syndrome.Neurosciences,2015,20(1):55-60.

[2]Carlos R,Camara-Lemarroy,Adrian IV,et al.Successful intravenous thrombolysis in a patient with antiphospholipid syndrome,acute ischemic stroke and severe thrombocytopenia.Blood Coagulation and Fibrinolysis,2015,26:0-3.

[3]董 暉.腦卒中患者早期抗痙攣的體位護理[J].護理學雜志,2012,27(5):70-70.

[4]王 清,陳湘玉.急性缺血性腦卒中患者早期康復活動的研究進展[J].解放軍護理雜志,2015,32(1):38-40.

[5]Lenzi G L,Altieri M,Maestrini I.Post-stroke depres sion[J].Rev Neur oI(Paris),2008,164(10):837-840.

[6]王卓龍,陶 怡.系統性紅斑狼瘡患者腦梗死臨床特點及危險因素分析[J/CD].中華臨床醫師雜志:(電子版),2016,10(1),38-41.

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.38.153.02

劉曉鴻（1969.5.-），女，江蘇沭陽人，本科，主任護師，護士長，研究方向：臨床護理、護理管理

本文編輯：劉欣悅