中國睡眠研究會睡眠醫學教育專業委員會專家講座答疑第八講 失眠認知行為治療的適應癥及主要方法

孫洪強

(北京大學第六醫院,北京，100191)

中國睡眠研究會睡眠醫學教育專業委員會專家講座答疑第八講失眠認知行為治療的適應癥及主要方法

孫洪強

(北京大學第六醫院,北京，100191)

主講老師簡介：孫洪強,醫學博士，主任醫師/教授，博士生導師，北京大學第六醫院睡眠醫學科主任。

主要研究方向為睡眠障礙及與精神障礙共病的治療和研究，睡眠與獎賞記憶，物質依賴心理渴求的臨床干預和神經機制研究。主持多項國家自然科學基金，參與多個973和國家科技支撐計劃等項目，在Addiction Biology，Sleep等國內外雜志發表論文50余篇，參編(譯)書籍和臨床診療指南10余部。

現擔任中國老年學和老年醫學學會睡眠科學分會副主任委員，中國控煙協會精神心理專家委員會副主任委員，中國睡眠研究會睡眠醫學教育委員會和睡眠與心理衛生專業委員會常務委員，北京神經內科學會常務理事和睡眠障礙分會副主委，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟康復專業委員常務委員，中國合成毒品濫用防治專家委員會委員，中華醫學會精神醫學分會物質依賴學組委員。

失眠認知行為治療(CBT-i)是一線治療，這是充分肯定的，它的地位優于藥物治療。CBT-i可分為認知治療和行為治療，是將認知治療和行為治療的內涵有機結合起來形成針對失眠的認知和行為治療，即將就診者不正確的認知引導為正確的認知，將就診者不正確的行為習慣引導為正確的行為習慣，從而完善整個精神活動。失眠的心理和行為療法包括睡眠限制、刺激控制療法、放松訓練、認知策略，以及這些方法的聯合應用，我們稱之為認知行為治療，主要治療是行為治療，行為治療是CBT-i的核心。認知行為療法的主要作用有：

1)睡眠限制療法可以增加睡眠驅動力和穩定生理節律；

2)刺激控制療法可以減少覺醒和加強床與睡眠的聯系；

3)認知療法可以幫助患者重建關于睡眠的錯誤觀念和態度；

4)放松療法可以降低睡眠中的心理和生理覺醒；

5)睡眠衛生教育可以減少影響睡眠驅動力和導致覺醒增加的行為。

CBT-i對于原發性和繼發性慢性失眠均有效，可作為慢性失眠的一線治療方法，它比藥物療效更強，但由于它耗時長，對治療師以及患者都有較高要求，患者的依從性會比較差。

是不是所有的患者都適合CBT-i治療呢？以下幾類人群比較適合用CBT-i治療：

1)存在睡眠連續性問題，即睡眠起始和維持障礙；

2)有導致失眠持續的行為因素：

①延長睡眠機會的行為：早上床、晚起床、白天打盹。

②抵消疲乏的方法：增加刺激的使用、避免或減少體力活動。

③儀式和策略：在臥室中從事除睡眠和性之外的活動、在臥室以外的地方睡覺、使用草藥、茶葉等。

3)存在條件性覺醒的證據：

①在臥室外想睡或睡著，當要步入臥室時突然驚醒。

②更換臥室或旅行時睡眠改善。

4)睡眠衛生知識不足的證據：

①睡前使用酒精、大麻。

②濫用非處方鎮靜藥物(抗組胺劑)。

③作為催眠藥使用褪黑素。

治療失眠的方法有很多，每樣方法其實都不是完美的，就算是一線干預方法的CBT-i，對于一些患者也是不適合的：

1)患有軀體疾病的患者，如顱腦外傷、甲狀腺功能亢進、慢性阻塞性肺病、哮喘、高血壓、冠心病、關節炎、纖維肌痛、頭痛、腰背痛、癲癇發作、胃食管反流、帕金森病、阿爾茨海默病、糖尿病、癌癥、良性肥大性前列腺炎、更年期等。但高血壓、冠心病、關節炎、纖維肌痛、頭痛、腰背痛等疾病已經穩定了，或是比較輕的情況，還是能用CBT-i，醫生需要及時評估患者的軀體疾病，根據患者的情況修訂治療方案；

2)患有精神障礙的患者，如創傷后應激障礙、驚恐障礙、雙相障礙、癡呆、急性期的精神分裂癥等。其中精神分裂癥若已經是康復期，經醫生評估后，還是能使用CBT-i的。而較為多見的抑郁癥、廣泛性焦慮能否用CBT-i呢？若是輕度的，是可以使用的，當CBT-i緩解了失眠的狀況，也可能有效緩解抑郁、焦慮，達到雙贏的局面；

3)急性藥物反應、減藥反應不適合使用CBT-i；

4)其他睡眠障礙如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、發作性睡病、夜間肌陣攣、不寧腿綜合征、時相提前睡眠障礙、時相延遲睡眠障礙、睡眠感缺失、夢魘、異態睡眠等不適合做CBT-i；

5)刺激因素如生活應激、喪親、不熟悉的睡眠環境、時差、倒班，CBT-i的效果可能也不是很好。

在臨床中使用CBT-i，我們就需要知道它的主要內容。CBT-i包含睡眠限制療法、刺激控制療法、睡眠衛生教育、放松訓練、認知療法，其他還有光照療法、矛盾意向治療等。

1 刺激控制療法

適應于睡眠起始和維持障礙，美國睡眠醫學會認為刺激控制療法是治療慢性失眠的一線干預措施，作為單一療法有可靠的臨床效果，但需要注意，躁狂癥、癲癇、異態睡眠、伴有跌倒風險的患者慎用刺激控制療法。

刺激控制指南限制了清醒時躺在床上的時間和待在臥室或床上的行為，這些限制是為了加強床/臥室/就寢時間與快速而穩定睡眠直接的聯系。在做刺激控制療法時，我們會有典型的指令：

1)當感到困倦時才可以上床；

2)除了睡眠和性活動外不要在臥室進行其他活動；

3)醒來的時間超過20 min時離開臥室；

4)再次有睡意時才能回到臥室；

5)如果仍睡不著，必須反復進行上述步驟；

6)每天保持固定的起床時間。

由于刺激控制療法執行起來失眠患者會覺得痛苦，此時醫生、治療師在患者執行前需要詳細介紹這個療法的特點，讓患者明確治療的動機，強化治療的動力，告知患者是希望長痛還是短痛。執行前的詳細介紹以及給予合適的放松方法，有助于患者緩解執行時的痛苦，也利于增強依從性。

2 睡眠限制療法

適應于睡眠起始和維持障礙，美國睡眠醫學會建議這種干預是“可選的”，是失眠的認知行為的必要組成部分，同樣的，對于一些疾病如有躁狂病史、癲癇、異態睡眠、阻塞性睡眠呼吸暫停癥和有跌倒風險的患者慎用。

睡眠限制法是利用暫時睡眠剝奪以快速提高睡眠壓力從而達到縮短入睡時間、提升睡眠深度、重新經歷嗜睡感受、減少睡前擔憂以及認知活動、降低睡前焦慮以及焦慮感與睡眠情境的聯系等效果。

執行睡眠限制法，我們需要失眠患者記錄至少一周的睡眠日志；醫生/治療師通過睡眠日記計算患者平均的總睡眠時間，作為患者一開始的臥床時間，但不少于4.5 h；患者繼續記錄睡眠日志，每周與醫生/治療師見面一次，計算平均睡眠效率，根據睡眠效率調整下周的臥床時間，直到患者能得到滿意的睡眠。

當患者的睡眠效率≥90%，則延長臥床時間15或30 min；睡眠效率<85%，則縮短臥床時間15或30 min；睡眠效率在85%～90%之間，維持原來的臥床時間。

3 睡眠衛生教育

推薦作為所有成年失眠患者最初的干預措施，成為聯合別的療法的基礎，但不是一種有效的“單一治療”，但通常被視為是失眠的認知行為治療的組成部分。以下13條是睡眠衛生教育的核心：

1)限制在床時間能幫助整合和加深睡眠。在床上花費過多時間，會導致片段睡眠和淺睡眠。不管你睡了多久，第二天規律的起床，這代表失眠患者只需睡到能第二天恢復精力即可；

2)早晨同一時間起床會帶來同一時刻就寢，能幫助建立“生物鐘”，每天同一時刻起床，1周7天全是如此；

3)反復看時間會引起挫敗感、憤怒和擔心，這些情緒會干擾睡眠，把鬧鐘放到床下或者轉移它，不要看到它；

4)每位失眠患者都需要規律的鍛煉，制定鍛煉時刻表，不要在睡前3 h進行體育鍛煉。鍛煉幫助減輕入睡困難并加深睡眠，睡覺前1.5～2 h熱水浴,也有助于增加深睡眠；

5)規律進餐，且不要空腹上床，饑餓可能會影響睡眠睡前進食少量碳水化合物等零食能幫助入睡，但應避免過于油膩或難消化的食物；

6)夜間避免過應用飲料，能減少夜間尿頻而起床上廁所；

7)避免飲酒，尤其在夜間，飲酒能幫助緊張的人容易入睡，但會引起夜間覺醒；

8)吸煙可能影響睡眠，香煙里含有尼古丁，尼古丁是興奮劑，不要于夜間抽煙；

9)減少所有咖啡類產品的攝入，咖啡因類飲料和食物會引起入睡困難、夜間覺醒淺睡眠；

10)確保你的臥室夜間溫度適宜，睡眠環境過冷或過熱可能會影響睡眠；確保你的臥室很舒適,而且不受光和聲音的干擾，舒適、安靜的睡眠環境能減少夜間覺醒的可能性，不把人吵醒的噪聲也有可能影響睡眠質量；

11)不要試圖入睡，不要用盡辦法入睡，睡不著則離開臥室，做一些不同的事情，例如讀書，不要做興奮性活動，只有當你感到困倦時再上床；

12)別把問題帶到床上，晚上要早些時候解決自己的問題或制定第二天的計劃，煩惱會煩擾入睡，并導致淺睡眠；

13)避免白天打盹，白天保持清醒狀態有助于夜間睡眠。

4 放松訓練

對于以“不能放松”為特征的患者或/和伴有多種軀體不適(如深部肌肉疼痛、頭痛、胃腸不適等)的患者，這類干預最合適。

放松訓練是指使機體從緊張狀態松弛下來的一種練習過程。它包含肌肉松弛以及消除緊張。直接目的是使肌肉放松，最終目的是使整個機體活動水平降低，達到心理上的松弛，從而使機體保持內環境平衡與穩定。常見的放松訓練包括腹式呼吸、漸進式肌肉放松訓練等。

5 認知療法

適合于任何種類的失眠，特別是對于睡眠及失眠存在不當的認知者，對于那些過分關注失眠的潛在影響的患者，或抱怨無用的意念和擔心突然闖入腦中的患者，這類干預最合適。認知療法通過讓患者了解不當的認知如何通過情緒及行為干擾睡眠，進而通過改變這些認知來降低失眠，那我們應該怎么做呢？我們需要讓失眠患者：

1)指認出讓失眠持續的負向自動化想法；

2)了解這些想法與情緒及行為的關聯性；

3)檢驗支持及反對此睡眠相關信念的證據；

4)以較為合理的想法來加以取代；

5)嘗試指認及改變更核心的信念。

6 光照治療

對失眠治療有效，而且對失眠的療效大于其他睡眠障礙，甚至勝過對晝夜節律睡眠障礙的作用。光線會影響下丘腦控制晝夜節律的視交叉上核，并抑制松果體褪黑素的分泌，幫助建立和鞏固規律的睡眠-覺醒周期，從而改善睡眠質量、提高睡眠效率并延長睡眠時間。

傍晚接受光照能延遲入睡時間；清晨接受光照能提早入睡時間，建議每天30～45 min的光照時間，可采取陽光照射或是光照治療器。需要注意一點，在最接近體核溫度(凌晨4點左右)之前或之后，光療可發揮最大效能。失眠患者可能最低體溫延遲到早晨，因此光照時間應適用于早上。

最后，孫教授還簡要介紹了矛盾意向療法，這種療法適用于過度在意睡眠以及過度努力入睡者。但是認知能力有限或者無法彈性接受矛盾意向概念者不太適合此療法。另外生物反饋療法以及正念療法也適合失眠患者使用。

關于本次課程CBT-i的主要內容以及各種放松訓練的方法，有需要的醫務人員、患者可以通過關注“寢安助手”，注冊并激活課程可獲得科學專業的指導。

1)來自阜陽市第三人民醫院的曹長杰提問：失眠的認知行為治療在門診患者中怎樣開展？有什么注意事項嗎？

答：門診患者和住院患者有根本的區別就是門診患者時間短，門診患者可能不愿意接受標準時長的CBT-i治療。針對這樣的患者我們往往會用比較簡單的一些方法，比如說簡單結合刺激控制和睡眠限制的方法來告訴他大概能分幾個內容。首先第一個讓他23：00點睡覺；第二、建議他6：00點起床；第三、白天不睡；第四、要戶外活動，活動的要求是上午、下午至少活動30 min。這樣就算是最簡單的失眠認知行為治療。

有的患者可能愿意做標準的6～8次的CBT-i。標準的面對面的CBT-i治療效果比單次的可能會更好一些。國外也有做單次的研究，效果不如這種多次的標準的好。但對一些認知功能不太好的患者，單次可能比這種標準化的要更容易操作一些。

2)來自牡丹江醫學院附屬紅旗醫院的宋新然提問：當失眠患者存在藥物成癮時，減藥的過程中患者出現睡眠量減少和軀體不適，這時讓患者實施CBT-i中的做法顯的很難，比如讓軀體不適的患者不要白天躺在床上等，怎樣協調好藥物成癮的戒斷和利用CBT-i治療失眠這兩者之間的關系呢？

答：其實這是分兩個問題，首先，第一個，應該把這個藥物成癮處理好，藥物成癮戒斷的失眠是不可以做CBT-i治療的，這是一個原則。第二個如果不是藥物成癮戒斷導致的失眠，這時是可以用CBT-i的。第三個，這兩個情況往往是混合在一起，所以一定要把藥物成癮給他處理好了。這是一個最基本睡眠藥物治療的要求。

基本方法是藥物替代遞減治療，逐漸減量然后把這藥給替代下。替代下來之后仍有失眠問題，那他就適合CBT-i治療。如果只是藥物成癮戒斷的失眠，失眠會隨著戒斷癥狀的好轉而好轉。

3)來自五礦邯邢職工總醫院的田秀玲提問：在限制睡眠過程中，患者往往不太能理解和配合，他們在想這樣有用嗎？怎樣在這個過程中得到患者的理解和配合？

答：患者不理解不配合這情況還是很常見的，特別是睡眠限制，一開始會讓患者感覺更痛苦，他會想：“我原本就睡得不好，還讓我睡眠的時間更短。”患者會有不理解的情況，那個依從性也比較差，所以在做CBT-i之前，我們會在病房當中，給患者做一個簡單的介紹。介紹一下CBT-i治療方法短期出現的問題以及長期的獲益。還要做一個動機訪談，激發他一個想改變的動機，然后他的行為才能有所改變，并告訴患者是想短痛還是長痛。介紹完之后，患者可能一開始能接受，但在執行當中的可能執行得沒那么好，我們還需要他用睡眠日記，或者有一個睡眠腕表來給他進行監測，兩種方法同時監督他，效果會更好一些。

4)來自湖北黃石中心醫院的石云瓊提問：請問CBT-i技術需要哪些硬件？在基層醫院可以開展嗎？

答：CBT-i主要是人力成本、CBT-i的技術，還有時間成本，做CBT-i基本上有一個診室就可以了。如果非要說需要準備什么硬件，那就是如果想開展系統的標準的CBT-i，可能還需要有一個團體治療室、一對一的診室，配套好椅子之類的家具就可以了。基層醫院當然是可以開展的。

標準化的CBT-i是6～8次，現在一般也是6次。可以單次的治療，如讓患者23：00點睡覺、6：00點起床、白天不睡和戶外活動，這樣簡單的操作，對患者也是有效的。

如果醫院的技術力量不太夠的話，還可以選擇線上的CBT-i或是一些App，現在也是做得比較多的。單次的CBT-i效果也不錯，國外有這樣的一些研究的對比，它跟標準的CBT-i相比效果雖然稍微弱一點，但也是相差不大的。

5)來自甘谷縣人民醫院的楊萍提問：患者30歲，失眠10年，曾有焦慮抑郁病史，靠長期每天服用安眠藥入睡，請問在她身上如何實施失眠的認知行為治療，如果實施過程中出現白天困倦影響工作，如何處理？

答：第一個問題就是他已經是失眠10多年了，他整個治療過程是怎么樣的？如果10多年仍然是靠吃安眠藥來入睡，估計睡眠質量可能還是有問題的。這樣我建議給這個患者做一個睡眠監測以及評估他的精神狀態，看看他到底睡眠情況怎么樣，可能是哪些睡眠疾病，是不是由一些精神障礙所導致的失眠，這是第一步要做。

如果排除了其他失眠疾病，他只是一個慢性失眠患者，那這個時候就可以了進行CBT-i。CBT-i方法可以參照授課內容。做CBT-i并不是不讓患者吃藥，是可以同時配合藥物治療。當患者進行CBT-i后有效果了，可以逐漸減鎮靜催眠藥。

我們一般是這樣的處理白天困倦的，會讓患者盡量從周末開始做CBT-i。但是不管他是白天如何困倦，一定要保持白天的不睡，如果白天睡覺了，會影響晚上的效果，甚至說，有的時候會前功盡棄。

白天盡量安排一些事情，比如戶外活動，要讓他對白天活動有期待。另外還要看看他晚上是否吃安眠藥，吃的是什么安眠藥，如果他是吃一些半衰期比較長的安眠藥，可能會導致他白天困倦，這樣的話，我們需要給他換成半衰期比較短的藥物。

6)來自新疆醫科大學第六附屬醫院神經內科的楊清提問：認知行為治療反復應用療效如何，認知行為治療失眠，缺點是什么，如何避免？

答：不管是藥物治療還是心理治療可能都會有它的優缺點，認知行為治療的缺點就是耗時長，時間成本大，對治療師的要求比較高，對患者的要求也是比較高，希望他堅持連續6周每周都要來1次，甚至8周每周來1次，還是挺難的。當中會造成一個依從性的問題，患者會脫落，會影響效果。在治療初期，比如說做睡眠限制的時候，那就會造成他短期可能會睡眠更差。但是一定要告訴他，這是一個短期的問題，長期會睡得越來越好。

失眠認知行為治療有一些禁忌癥，比如說神經內科當中的急性腦出血、腦梗等這些病，是不適合用失眠認知行為治療的。

CBT-i的效果、維持的時間要比藥物要更長一些，大概能長1、2年甚至幾年的時間。如果是1、2年或幾年時間之后，再出現失眠的情況，可以反復地進行失眠認知行為治療。CBT-i不會出現藥物耐受性的問題，再次使用還會有效果，因為CBT-i本身是一個學習的過程，學習次數多了，效果會更好。

7)來自十堰市人民醫院的李敬會提問：如何避免團體CBT中治療效果差的人的負性影響？是把他排除治療組還是怎么解決(該怎樣給其他人解釋)？

答：這是個很現實的問題，也是一個常見的問題，對于CBT-i這樣的情況，尤其是患者在初期的時候可能會更明顯。有些患者你讓他執行睡眠限制時，他會不睡覺或者是會睡得更差，這樣的步驟會引起患者的情緒變化。在做CBT-i的時候，最好有一個評估，看看參加的人有沒有人格的問題，如果有人格障礙或者人格的改變，還是沒必要要這樣的人參與。

如果患者在初期的時候效果不好，我們可以告訴他整個的治療流程，如果他能夠堅持這么做的話，大概堅持多長時間就會有效果。然后還有一個方面，如果團體中有人效果不好，其余的人感受效果好，那么效果好的人可能會有成就感。

我們醫生當然希望所有的人經過CBT-i治療后都睡得好了，但不是每種方法，對所有人都有效果。一個人可能做4～6次都沒有效果，這也是有可能的，所以不能說CBT-i百分之百有效果。

8)來自湖南省榮軍醫院的陳潔婷說：一個神經性貪食癥患者的失眠障礙，每天22點以后饑餓感上升，控制不住吃東西，不吃就煩躁。持續了5、6年。像這樣的患者怎樣進行CBT-i的治療呢？具體的方案要怎么規劃？

答：關于神經性貪食的患者，我們也沒做過CBT-i，沒有相關的經驗，這樣患者可能更多的還是需要進行藥物的治療。

9)來自河南中醫藥大學第一附屬醫院的王彥華提問：在進行治療時，一般1次多少名患者合適？看兄弟醫院是12人左右，每周1次，5次為1個療程。請問這個安排有什么依據嗎？

答：關于操作多少次，常規大概是治療8次。可以參考《失眠的認知行為治療逐次訪談指南》，由張斌主譯的。還有一個就是《中國失眠障礙診斷與治療指南》，也有相關的一些介紹。

做5次也是可以的，經典的治療是6～8次，6次可能更合適一些。當然根據實際情況可以做一個調整。人數方面跟做CBT差不多，10個人左右也是可以的，參與的人數再多了，可能就會影響效果。

10)來自襄陽市中心醫院的尚芙蓉提問：強光照射怎么做？睡眠時相延遲或者提前怎么處理？

答：首先強光照射就是光治療，有兩個選項，一個是照太陽光，還有一個是專門的光治療燈，兩種方法都可以做。一般的操作是照太陽光。如果他是時相提前，就是需要晚上給他照30～40 min或是1～2 h的光。如果是時相延遲的話，需要這個早晨給他照光，恢復一個正常的節律。