ICU醫護記錄不一致的原因分析與改進對策

劉 花，朱玉梅，李 華，秦震芳，李國民*

（江蘇大學附屬金壇區人民醫院，江蘇 常州 213200）

ICU醫護記錄不一致的原因分析與改進對策

劉 花，朱玉梅，李 華，秦震芳，李國民*

（江蘇大學附屬金壇區人民醫院，江蘇 常州 213200）

目的 對ICU醫護記錄不一致的原因進行分析，并提出有效的改進策略。方法 選取2016年1月～2016年12月ICU住院患者的歸檔病歷100份，對醫護記錄進行對照比較。結果 有82份病歷計305處出現醫護記錄不一致，平均每份病歷出現3.7處醫護記錄不一致。發生記錄不一致比例較高的依次為時間（19.4%）、監測數據（11.8%）、呼吸機參數（10.4%）、意識狀態（10.1%）、尿量排便次數（9.8%）、生命體征（8.8%）、鎮痛鎮靜評分（8.6%）、藥物治療（7.6%）、搶救措施（4.9%）等記錄。結論 ICU發生醫護記錄不一致的比例較高，原因復雜，后果嚴重，應采取綜合措施以杜絕這一情況發生。

ICU；病歷；醫護記錄；不一致；缺陷；對策

ICU是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室，每位患者都接受多項監測治療護理，其病情和搶救過程也必須客觀翔實記錄。在ICU臨床工作中存在著各種病歷記錄錯誤的情況，醫護記錄不一致就是其中之一。為了解ICU醫護記錄不一致的發生率，選取100份病歷進行分析，并探討發生醫護記錄不一致的原因和解決此問題的有效對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由ICU質控組抽查2016年1月～2016年12月ICU住院患者的歸檔病歷100份。

1.2 質量評價標準與方法

根據《江蘇省病歷書寫規范》（2015年版）的質量評價標準,由質控組抽查100份ICU歸檔病歷,與對應的醫護記錄進行比較。對其首頁、醫囑單、體溫單、ICU護理記錄單等信息和病歷記錄中的相關內容進行對照，判斷其內容是否一致。找出醫護記錄不一致的具體問題，對其原因進行追溯分析，并且在此基礎上提出有效的改進策略。

2 結 果

100份病歷中，有82份計305處醫護記錄不一致，即82份病歷中平均每份病歷中存在醫護記錄不一致3.7處。具體為：7處護理記錄與住院病案首頁不一致，占2.4%；45處護理記錄與入院記錄不一致，占14.6%；85處護理記錄與醫囑不一致，占27.9%；護理記錄與病程記錄不一致146處，占47.9%，其他醫護記錄不一致的22處，占7.2%。發生記錄不一致比例較高的項目依次為時間（19.4%）、監測數據（11.8%）、呼吸機參數（10.4%）、意識狀態（10.1%）、尿量排便次數（9.8%）、生命體征（8.8%）、鎮痛鎮靜評分（8.6%）、藥物治療（7.6%）、搶救措施（4.9%）等記錄。

3 討 論

3.1 醫護記錄不一致的原因

①醫護之間缺乏有效溝通與交流。重癥監護科室工作比較繁重，醫生在醫囑開出之后，往往沒有追蹤醫囑的執行情況。護士也不可能將每項治療結果都反饋給醫生。護理人員經常會因為患者的病情不確定而忽視其病情變化，沒有及時將情況報告給醫生，缺乏有效溝通。② 醫護人員自我保護意識較弱，相關法律知識掌握不足。護理人員對病歷重要性的認識不足，沒有意識到病歷在處理醫患糾紛過程中的重要作用，導致其在病歷的書寫過程中總是片面或不夠準確。同時，對于危重患者權利的保護意識認識不足[1]。③對病歷書寫重視程度不夠，將書寫病歷作為一種被動的任務來勉強完成，沒有意識到準確全面地填寫病歷是自己應該履行的義務及需要為其承擔相應的法律責任。④醫護記錄規定完成的時間的差異性所致。護理記錄和小結類記錄通常是在當時就完成，但醫生書寫記錄的時間比較延后，且在記錄時沒有和護理記錄進行對照，導致兩者內容出現一定的出入[2]。⑤醫護人員業務能力與技術水平的差異。醫生、護理人員之間存在一定的差異，其知識水平、專業能力、思維方式或是書寫表達等等方面都有差異，因此也導致了對同一內容的記錄兩者有所不同的現象[3]。⑥ICU工作的特殊性：醫護人員往往要根據病情變化，采取急救和緊急處理等措施搶救重癥患者時，口頭醫囑多，許多記錄是病情平穩定后補記的，這種工作模式導ICU記錄較其他科室更易出現不一致的情況[4]。此外，ICU患者轉進轉出頻繁，也容易出現交接和資料不完整不完善，導致醫護記錄不一致發生。

3.2 醫護記錄不一致的后果

病歷是對患者疾病發生、發展、診療、護理、轉歸等情況的客觀和系統的記錄，同時也是醫療事故鑒定、醫療保險賠付的重要法律依據。ICU醫護病歷不一致不僅會給重癥患者治療護理帶來嚴重的不良后果，也會因此而引發醫療糾紛，甚至因舉證失利而影響法律訴訟的結果。

3.3 醫護記錄不一致的解決對策

①組織全體醫護人員加強相關法律知識和專業知識的學習，提高醫護人員的工作責任心，杜絕醫護人員工作中存在的麻痹、粗心大意的心理，全面提升ICU的業務能力和服務水平。②加強對現診病歷和出院病歷中醫護記錄一致性的質控，組織醫護人員進行自查、反饋、修改、總結。③完善ICU工作制度，改進ICU工作流程。建立落實ICU醫護溝通交流制度，強化醫護間核對核查流程，要求未開具的口頭醫囑即時記錄，重要生命體征、監測數據和儀器參數即時通報，護理記錄、病程記錄上的客觀資料必須一致，主觀檢查結果力求統一。在不違反病歷書寫制度和規范的前提下，積極探索醫護記錄一體化的新模式，這樣既可避免醫護記錄的不一致，也可減少醫生護士的書寫工作量，將更多的時間、精力放在重癥患者的床邊，進行觀察處理病情。④依托信息化技術，防范人為錯誤。提升醫療、護理信息化建設水平，建立醫護智能終端信息共享平臺和信息導入接口，用信息化手段杜絕醫護記錄不一致現象。

[1] 李艷華.重癥監護室護理風險識別與管理對策[J].實用醫技雜志,2011,18(6):670-671.

[2] 陽小玲.病案中醫護記錄不一致的原因分析及對策［J］.當代護士(下旬刊),2011,8:181-182.

[3] 李惠勤.神經外科醫護記錄差異性原因分析及對策［J］.齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(4):652.

[4] 吳佳麗,馬 菁.重癥監護科室病歷醫護記錄矛盾的分析與改進［J］.山西醫藥雜志,2014,43(23):2823-2824.

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.26.185.02

李國民