甲狀腺手術中喉不返神經解剖操作技巧及臨床意義

郭洪運

（黑龍江省嫩江縣中醫醫院，黑龍江 嫩江 161400）

甲狀腺手術中喉不返神經解剖操作技巧及臨床意義

郭洪運

（黑龍江省嫩江縣中醫醫院，黑龍江 嫩江 161400）

目的 探討甲狀腺手術中喉不返神經解剖操作技巧及臨床意義。方法 擇取在我院行喉返神經暴露的1 000例甲狀腺患者，均為單側暴露。回顧分析其臨床資料。結果 在暴露的1 000根喉返神經中，共發現有3根喉不返神經，發現率為0.3%，均在右側，且患者性別均為女。結論 為了避免聲帶受到永久損傷，在甲狀腺手術中采取正確的喉不返神經解剖操作技巧是具有非常重要的意義的，臨床應該針對喉不返神經的分布位置進行有目的性地規避，以免誤傷喉不返神經。

甲狀腺手術；喉不返神經解剖；操作技巧；臨床意義

喉不返神經即非返性喉下神經，可謂是喉返神經的一種罕見解剖變異，其具有復雜的形態與特殊的解剖位置，以迷走神經為起點，直接入喉，由于其多分布在右側且患者鎖骨下動脈多伴有異常，因此在甲狀腺手術中醫護人員很難準確遭到喉返神經，若是操作不當將引發神經損傷，進而使聲帶發生永久性麻痹[1]。本文探究喉返神經暴露的1 000例甲狀腺手術患者，試探究其喉返神經的尋找、暴露情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2011年12月～2016年12月行喉返神經暴露的1 000例甲狀腺手術患者，均為單側暴露。回顧分析其臨床資料，具體包括：①性別構成：男性患者633例，女性患者367例；②年齡分布：最小者18歲，最大者78歲，平均（48.36±10.78）歲；③原發病：甲狀腺瘤268例，結節性甲狀腺腫301例，甲狀腺亢進209例，甲狀腺癌222例；④喉返神經解剖：左側954例，右側1046例；⑤麻醉方式：局部浸潤麻醉235例，靜脈復合全麻1765例。

1.2 手術方法

喉返神經、喉不返神經在入喉點上具有相同的位置，二者在解剖路徑上也無明顯不同。在甲狀腺手術中，應首先將頸前肌分離并使甲狀腺顯露出來，將甲狀腺腺葉側方游離，將甲狀腺離斷并結扎，結扎甲狀腺的上下極血管，使甲狀腺后被膜完全顯露；隨后向上向內掀起甲狀腺，暴露進出甲狀腺的纖維結締組織與血管，其中沿著氣管食管溝向上的白色條索狀結構即為喉返神經，自喉返神經的常規入喉點向著頸動脈鞘進行探查，若有銀白色的條索狀結構并且其近端源頭為迷走神經，則其為喉不返神經。

1.3 觀察指標

觀察患者的喉不返神經發現情況與損傷狀況，并分析患者喉不返神經的分型，具體標準為：按照起始位置差異，可以將喉不返神經分為三個類型：Ⅰ型：從咽喉-氣管連接平面開始，相伴于甲狀腺的上極血管，直至下行入喉；Ⅱa型：在甲狀腺峽部平面上從迷走神經分出，沿著甲狀腺下動脈行走，上行入喉；Ⅱb型：從迷走神經分出后先下行，于甲狀腺下方主動脈干下方、分支之間通過，再上行入喉。

2 結 果

在暴露的1000根喉返神經中，共發現有3根喉不返神經，發現率為0.3%，均在右側，且患者性別均為女，其中Ⅱa型2根、Ⅱb型各1根，術中有1例Ⅱb型患者的喉不返神經在淋巴結廓清術中受到誤傷，聲音嘶啞；在其受傷后醫生第一時間為其采用神經斷端鞘膜吻合術，并在術后為其補充維生素B1和B12以營養神經，術后6個月患者聲音嘶啞狀況得到改善。經喉鏡檢查，患者右側聲帶可進行輕微活動，左側聲帶有了更強的代償性活動。

3 討 論

喉不返神經作為喉返神經的解剖變異，其發生率大約為3‰～8‰，由于其在解剖位置、入喉點上與喉返神經較為相近，因此在甲狀腺手術中很容易發生誤傷，據國內的研究成果顯示[2]，喉不返神經的術中損傷率近13%，一旦其意外受損，將有可能使患者因聲帶的永久性麻痹而出現聲音嘶啞的結果。見結果，本文中便有1例Ⅱb型患者的喉不返神經在術中受到損傷，其術后聲音嘶啞。因此，對于甲狀腺手術患者而言，在術中準確辨別喉不返神經與喉返神經，給予其有效的保護，直接關系到手術風險能夠降低、手術安全性能否提高。

對于甲狀腺手術患者來說，術中顯露喉返神經是保護喉不返神經最有效的方法，為了達到“解剖完整”及“功能完好”這兩項標準，需要采取正確的解剖操作技巧，而喉返神經的尋找與暴露技巧可以作出如下總結[3]：喉返神經的發出點均為迷走神經，右側的喉返神經以主動脈弓前為起始點，從迷走神經分出，多分布在甲狀腺偏中部淺出頸動脈鞘平面，與氣管食管溝之間有較近的距離；而左側的喉返神經以主動脈弓前為起始點，從迷走神經分出，從主動脈弓下方繞行，隨后沿著氣管溝、食管溝向上，于環甲關節后方入喉，與右側的喉返神經相比，左側的喉返神經在解剖位置上相對靠外，與氣管食管溝之間有著較遠的距離。若要將雙側的喉返神經暴露出來，應該在甲狀腺下極處著手，向上、向內探尋，并基于上述特點進行分離，或者使用手對甲狀腺下極處的氣管食管溝進行觸摸，若發現一條呈條索狀結構的組織，即可確認是喉返神經，此處僅有喉返神經呈條索狀。此外，還應注意一點，正常喉返神經應有1～2mm的直徑，若是喉返神經小于這一標準，則應進一步對頸動脈鞘進行解剖，如此有較大的可能發現從迷走神經干頸段發出的喉不返神經，術中應從迷走神經至入喉處全部暴露，以明確喉不返神經、喉返神經是否同時存在，若是則應重點關注喉不返神經。

[1] 孫 輝.甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南(中國版).中國實用外科雜志,2013,33(6):470-474.

[2] 柳麓崙等.非返性喉返神經解剖特征及術中保護策略.中國實用外科雜志,2016,36(8):901-903.

[3] 張 平等.右側非返性喉返神經的術前診斷及術中保護.中華外科雜志,2013,51(9):854-855.

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ISSN.2095-8803.2017.21.117.02