基于傷寒論中消渴日久病及于心治法的芻議

王亞運，許 生，張 琪

（陜西中醫藥大學 基礎醫學院，陜西 咸陽 712046）

基于傷寒論中消渴日久病及于心治法的芻議

王亞運，許 生，張 琪指導老師

（陜西中醫藥大學 基礎醫學院，陜西 咸陽 712046）

淺析傷寒論中有關消渴日久病及于心的病因病機及其治療方法，對于現代糖尿病并發癥中糖尿病心肌病的實驗研究和臨床治療用藥的指導應用。

傷寒論；消渴；糖尿病心肌病

近年來社會的發展使得人們的生活結構以及飲食規律和作息時間發生改變，人們多處于亞健康狀態，各種疾病使得人們的生活質量有所下降。而消渴病則成為嚴重危害我國人民健康的疾病之一。消渴病在臨床上以三多一少為主要特征，多即飲，多食，多尿，少即身體消瘦，《傷寒論》中對于消渴病未見明確的條紋介紹，但參照其中以口渴為主癥狀的條文，其所描述的癥狀多與現在的消渴病相似。

消渴病的癥狀表述在《傷寒雜病論》中多見于太陽病篇，陽明病篇，厥陰病篇，其文多以口渴為主癥，兼有其他兼癥的形式表現出來。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽病，發汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈;若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。”《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！薄督鹭乙浴罚骸澳凶酉剩”惴炊啵燥嬕欢?，小便一斗，’腎氣丸主之”《傷寒雜病論》條“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里。表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之?！?69條“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！?/p>

消渴的病因病機多以肺胃熱盛、燥熱傷津，胃火熾盛、胃腸燥熱和腎陽衰微、氣化不利為常見。我們將糖尿病心肌病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病性心肌病、微血管病變和植物神經功能紊亂所致的心率及心功能失常糖，尿病性等心臟病的發病機制尚未闡明，一般認為發病因素主要有高血糖、高脂血癥、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高血壓、血液流變學異常、氧化應激等?，F代醫家梁曉春[1]認為氣陰雙虧、痰濁疲血痹阻脈絡是糖尿病慢性并發癥發生的病理基礎，并提出應該早用活血化癖藥、提早祛痰化濕，既病防變。李軍[2]認為主要病機為癖血阻滯、濕邪內盛或痰疲互結，可以把證型分為疲血內阻型、濕邪內盛型和痰?；ソY型。在《傷寒雜病論》中針對不同病因病機所導致的消渴癥，也記載了多首行之有效的方劑，白虎加人參湯，調胃承氣湯，腎氣丸等。

糖尿病可并發心臟微血管和大血管病變，可表現為冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心肌病變、心律失常、心功能衰竭等疾患，其臨床表現為胸悶胸痛、心悸心慌、氣短、咳喘不得平臥等，中醫講消渴日久，心臟受累，心氣陰耗損，心陽不振，寒凝氣滯，痰濁內生，心脈運行不暢，發為糖尿病辯證之胸痹心悸等。辯證之病理產物和相互作用，如消渴病患者多痰盛體質，這又和胸痹的致病因素吻合，痰多則胸陽不展，勢必壅滯不暢，加之機郁滯，氣血不能正常運行，清濁相混發為胸痹[3]。對于其辯證我們從病機出發結合傷寒論的方藥指導，從以下幾點淺析。

以心陽不振為常見病機，除消渴主癥伴隨癥狀中心悸不寧，心痛如絞，胸痛徹背，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質淡白，脈虛或沉遲。治法溫補心陽、安神，宣痹通陽，處方桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減；若兼見腎陽虛，癥見小嫂清長，腰酸膝軟，水腫，可選用真武湯《傷寒論》。對于本癥型佟穎[4]等發現本方能抗心律失常經試驗證明這與調節離子通道、改善應激狀態相關，宋玉霞[5]從臨床患者的治療效果分析，本方緩解胸痛等癥狀優于常規單純西醫治療可以作為接下來治療糖尿病心肌病的有效治療方式之一。

以陰陽兩虛證辨證要點的病機，除消渴主癥伴隨癥狀可有眩暈耳鳴，畏寒肢冷，汗出，舌淡苔薄白，脈弱或結代，治法調補陰陽炙甘草湯加減。以現代醫學研究參考看王翠霞[6]等觀察本方對糖尿病性心肌病心律失常發生率和心率變異性及QT離散度的影響，發現可以減少糖尿病心肌病患者心律失常的發生，對心臟自主神經功能有明顯改善作用；張其蘭[7]和李東山[8]等的臨床用藥觀察也是效果顯著。

以血瘀阻證辨證要點，除消渴主癥伴隨癥狀見胸部疼如針刺、刀割，入夜加劇，得熱則舒，畏寒，肢冷，脈沉細澀，舌紫苔白。治法散寒溫經、活血通絡，用以當歸四逆湯加減。劉穎[9]總結治療經驗來看，對消渴病胸痹的中醫治療方案，辨證治療消渴病胸痹取得較好療效。王平[10]的臨床觀察也證實可以有效作用于寒凝血瘀型的周圍神經病變，顯著降低血糖、改善血脂，提高神經傳導速度。唐[11]等在臨床治療中總結出當歸四逆湯輔助常規西醫治療糖尿病周圍神經病變療效顯著，尤其是糖尿病足的方向。

消渴病的發病年齡不同則病情發展，輕重及預后也相應不同。年齡小者，一般發病較急，進展快，病情重，癥狀多具有典型性，且預后較差；中年之后發病者，一般起病較緩，病程長。部分患者臨床表現不典型，類似虛勞，常有癰疽，肺癆及心，腦，腎，眼等并發癥。所以在診療時應詳細問其病史，同時辨明本證與并發癥的關系，由于糖尿病慢性并發癥病機的復雜性，可引申多種證型，因此其治法、方藥也可互相配用，靈活變通達到治病求本的目的。

[1] 梁曉春,中醫治療糖尿病慢性并發癥的優勢及存在問題的思考中國臨床醫生,2006,34(5):60-61.

[2] 李 軍.現代中醫糖尿病學的辨證理論初探[J].中華中西醫學雜志,2004,2(5):58-61.

[3] 薄文斌,石 巖.消渴并發胸痹的病理過程探討[J].遼寧中醫藥大學學報,2008,(05):68-69.

[4] 佟 穎,杜武勛,李 悅,等.桂枝甘草龍骨牡蠣湯抗心律失常作用研究進展[J].吉林中醫藥,2015,(05):537-540.

[5] 宋玉霞.桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心悸資料分析[J].赤峰學院學報(自然科學版),2012,(12):51-52.

[6] 王翠霞,趙立杰,尉西崗,等.炙甘草湯對糖尿病性心肌病心律失常發生率和心率變異性及QT離散度的影響[J].河北醫藥,2015,(02):221-223.

[7] 張其蘭.炙甘草湯加減治療糖尿病性心臟病心律失常42例[J].內蒙古中醫藥,2014,(02):9.

[8] 李東山.炙甘草湯治療糖尿病性心肌病的臨床價值分析[J].中外醫療,2013,(35):122-123.

[9] 劉 穎.李顯筑教授治療消渴病胸痹經驗[A].中華中醫藥學會(China Association of Chinese Medicine).第十二屆全國中醫糖尿病大會論文匯編[C].中華中醫藥學會(China Association of Chinese Medicine),2010:2.

[10] 王 平,崔 鵬,洪楊洋.“當歸四逆湯”治療寒凝血瘀型糖尿病周圍神經病變優效性的臨床觀察[J].中華中醫藥學刊,2017,(03):661-664.

[11] 唐年亞,張 岳,李克建,等.當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究[J].中藥藥理與臨床,2016,(02):218-220.

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ISSN.2095-8803.2017.21.050.02