疑難病例討論：23歲無月經初潮

萬 恒，呂慶國，張 舫，舒 坦

（1.四川省成都市西安路社區衛生服務中心，四川 成都 610032；2.四川大學華西醫院內分泌代謝科，四川 成都 610041）

疑難病例討論：23歲無月經初潮

萬 恒1，呂慶國2，張 舫2，舒 坦1

（1.四川省成都市西安路社區衛生服務中心，四川 成都 610032；2.四川大學華西醫院內分泌代謝科，四川 成都 610041）

一名23歲女性患者因一直無月經初潮入院治療，經內分泌檢查后排除了垂體、卵巢、甲狀腺、腎上腺等疾病引起的閉經，經過多個專業科室討論并結合患者的個人生活史及婦科彩超發現的宮腔偏右積液，將病因集中于是否存在生殖系統感染的可能，并最終通過血TB-IGRA（T-N）結果提示患者存在結核感染，行宮頸刷片示鱗狀上皮細胞炎癥反應性增生，子宮內膜診刮后病理檢查示炎性肉芽腫性增生，最終確定為因子宮內膜感染結核而引起原發性閉經。

原發性閉經；生殖器結核

主管醫生匯報病史

患者，藏族女性，23歲，因“23歲無月經初潮”來院就診。患者23歲一直無月經來潮，其智力、身高、體重、嗅覺、第二性征發育正常，無厭食、納差、頭暈、頭痛、視野缺失、溢乳等不適，未予重視及診治。5年前因一直無月經來潮在成都市某三甲醫院就診，行頭顱MRI增強掃描示垂體稍增大，查血泌乳素 82.21 ng/ml（參考值：6.0～29.9），予以“溴隱亭1.25 mg 早晚口服”，治療7個月后仍無月經來潮，自行停藥。2年前開始出現陣發性中下腹痛，呈鈍痛，發作無規律，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，于綿陽市某三甲醫院就診，查血泌乳素 957.3 mIU/L（參考值：102～496）；雌二醇 19.2 pg/ml（參考值：12.5～498），孕酮0.2 ng/ml（參考值：0.2～27），黃體生成素 4.8 mIU/mL（參考值：1.0～95.6），卵泡刺激素8.96 mIU/ml（參考值：1.7～21.5），睪酮 0.28 ng/ml（參考值：0.07～0.78）；甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸 2.55 pg/ml（參考值：2.3～4.2），游離甲狀腺素 0.839 ng/dl（參考值：0.89～1.76），促甲狀腺素 3.87 uIU/ml（參考值：0.55～4.78）；婦科及附件彩超：子宮形態正常，體積偏小，大小約2.8×3.8×2.4 cm，呈后傾位，實質回聲均勻，宮內膜線居中，厚0.4 cm；宮頸未見異常；雙側卵巢形態大小回聲正常?？偨Y意見：子宮及雙側附件區未見異常血流信號，盆腔內未見積液；當時未行特殊治療，腹痛自行緩解。1月前再次因無月經初潮到我院門診就診，查抗繆勒氏管激素7.36 ng/ml（參考值：1.43～11.6），性激素結合球蛋白109.0 nmol/L（參考值：32.4～128）；染色體常規及G顯帶核型分析未見異常；婦科彩超示：子宮后位，體積2.9×3.7×4.1 cm，內膜居中，厚0.1 cm單層，宮腔偏右查見液性暗區，范圍約1.8×1.9×2.0 cm，未探及明顯血流信號；肌壁回聲均勻，未探及明顯異常血流信號；右卵巢大小正常，內見多個卵泡（一個切面8～9個），最大直徑0.5cm。左卵巢大小正常，內見多個卵泡（一個切面6～7個），最大直徑1.1 cm，宮腔偏右積液。為進一步診治，門診以“原發性閉經”收入我科。既往史無特殊，否認肝炎、結核及其它傳染病史，按計劃預防接種?；颊叱錾谒拇ㄊ『谒h，綿陽讀高中3年，現居成都。否認地方病居住史、冶游史及毒物、粉塵、放射性物質接觸史。未婚，父母及弟弟健在，否認特殊病史。

入院時體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 82次/分，呼吸18次/分，血壓：117/67 mmHg，BMI 22.8 kg/m2腰圍 77 cm臀圍 95 cm。一般情況可，營養中等，神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫，脊柱四肢未見異常，生理反射存在，病理征（-）。

入院后輔助檢查：性激素：黃體生成素 4.6 mIU/ml（參考值：1.0～95.6），卵泡刺激素 4.1 mIU/ml（參考值：1.7～21.5），雌二醇 40.30 pg/ml（參考值：12.5～498），孕酮 1.28 ng/ml（參考值：0.2～27），睪酮 0.19 ng/ml（參考值：0.07-0.78），性激素結合球蛋白112.3（參考值：32.4～128）；泌乳素 23.70 ng/ml（參考值：6.0～29.9）；皮質醇（8:00時）505.60 mmol/L（參考值：147.3～609.3），促腎上腺皮質激素9.86（5.0～78）；甲狀腺功能示：游離三碘甲狀腺原氨酸4.51 pg/ml（參考值：3.6～7.5），游離甲狀腺素14.30（參考值：12.0～22.0），促甲狀腺素 3.95 uIU/ml（參考值：0.27～4.2）；血常規、血生化（肝功、腎功、電解質、血脂、肌酶等）、小便常規、大便常規、體液免疫及細胞免疫均正常。MRI蝶鞍冠矢狀位增強掃描：垂體稍大，局部略向上膨隆，上下徑約0.8 cm，增強后強化較均勻減低，垂體柄居中，視交叉未見受壓，鞍底未見下陷。提示垂體瘤可能。

初步診斷：原發性閉經原因待查。

入院后內分泌代謝科、婦科、影像科、感染科一起進行多科會診，討論下一步診療方案，具體內容如下：

內分泌代謝科醫師：患者為青年女性，一直無月經來潮，病史中無厭食、納差、頭暈、頭痛、視野缺失、溢乳等，查體中身高、體重、第二性征發育、嗅覺及智力正常，既往雖然曾出現泌乳素水平升高，但給予溴隱亭治療后無效，因體內泌乳素水平受應激、某些藥物及乳腺物理刺激（如乳腺檢查等）等影響可能有升高，所以患者既往泌乳素水平是否真有升高尚不能完全肯定。本次入院后進行了詳細的內分泌相關激素檢查，垂體-性腺軸、垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸、泌乳素、性激素結合球蛋白均為正常，入院前查抗繆勒氏管激素正常，彩超提示雙側卵巢大小正常，內見多個卵泡，說明患者原發性閉經的原因與垂體、下丘腦、甲狀腺、腎上腺及卵巢功能關系不大。本次入院后MRI蝶鞍冠矢狀位增強掃描提示垂體瘤可能，可以請影像科醫生再次閱片后確定是否有垂體瘤可能，從上述激素檢查結果看來，即使存在垂體瘤，則無功能腺瘤可能性很大，同時也進一步說明患者閉經與垂體關系不大。不過患者婦科彩超中發現宮腔偏右積液，可以請婦科及感染科醫生進一步分析患者閉經是否與此相關。

放射科醫師：患者既往院外查性激素及泌乳素水平曾出現異常，給予相關治療后仍無月經來潮，本次于我院查性激素及泌乳素水平基本正常，結合患者既往病史、體征等，我科再次反復對其垂體MRI閱片后認為垂體飽滿，結節并不確切，同意內分泌代謝科意見，考慮患者無月經來潮與垂體功能無關。

婦科醫師：本次入院患者幾個內分泌軸相關激素及泌乳素等檢查基本正常，婦科彩超中雙側卵巢及卵泡在影像學角度上形態無明顯異常，子宮宮腔偏右查見液性暗區，范圍約1.8×1.9×2.0 cm，提示有炎癥存在可能，建議行診刮并做病理檢查。

感染科醫師：同意內分泌代謝科及婦科醫生意見，患者閉經原因可能與垂體-下丘腦及卵巢功能等關系不大?；颊邅碜园尾刈迩甲遄灾沃莺谒h農村，根據流行病學調查，該地區結核病發病率較高，建議行結核相關檢查，排除患者是否有結核感染可能，包括生殖系統感染可能。

綜合上述多科討論意見，進一步對患者進行了包括結核在內的炎癥方面的檢查。結核相關檢查發現：特異性T細胞體外釋放酶鏈免疫法（TB-IGRA）檢測結果為298.45 pg/ml（陰性判斷值0～14 pg/ml），為陽性，提示結核感染。然后行宮頸刷片檢查示鱗狀上皮細胞炎癥反應性增生；子宮內膜診刮后病理檢查示炎性肉芽腫性增生。再次追問病史，其母親在患者嬰兒期（6個月）患過“肺結核”，已治愈。最后診斷：原發性閉經，結核性子宮內膜炎。立即予抗結核治療。最近訪視結果：患者抗結核治療七個月后出現月經來潮，月經周期基本規律，目前月經量少，每次約10ml，持續3天，色暗紅。

討論月經周期通過下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）控制。下丘腦通過分泌促性腺激素釋放激素調節垂體促性腺激素的分泌來調控卵巢功能。卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又有反饋調節作用。下丘腦、垂體、卵巢之間相互調節、相互影響，形成一個完整而協調的神經內分泌系統，調節女性的月經周期。

原發性閉經，指女性年滿16歲或第二性征發育成熟2年以上仍無月經來潮者[1]。下丘腦-垂體-性腺的器質性病變及功能異常，均可導致原發性閉經。該患者沿下丘腦-垂體-性腺軸進行了相關激素檢查，逐一排查原發性閉經內分泌方面的可能病因，但未找到線索。感染是引起原發性閉經的原因之一，尤其生殖系統結核和繼發于流行性腮腺炎的卵巢炎[2]。生殖器結核是由結核桿菌侵入卵巢、輸卵管、子宮內膜及宮頸等女性生殖器官的炎性病變[3]。女性生殖器結核常先侵犯雙側輸卵管，約半數累及子宮內膜，之后可累積卵巢。該病常由于病程遷延、缺乏典型癥狀而易被忽略。我國一項納入了1119例女性生殖道結核患者的回顧性分析顯示，女性生殖道結核的臨床癥狀依次為不孕15.4%，腹水、盆腔包塊、腹痛待查12.7%，乏力、發熱待查7.4%和痛經、閉經及月經紊亂6.7%[4]。

該患者經多個科室進行討論后，逐步排除了垂體、卵巢、甲狀腺、腎上腺等疾病引起的閉經，結合患者的個人生活史及婦科彩超發現宮腔偏右積液，將病因集中于是否存在生殖系統感染的可能，并最終通過血TB-IGRA（T-N）結果提示患者存在結核感染，行宮頸刷片示鱗狀上皮細胞炎癥反應性增生，子宮內膜診刮后病理檢查示炎性肉芽腫性增生，最終確定為因子宮內膜感染結核而引起原發性閉經?；颊唧w格檢查無異常，第二性征發育正常，提示患者青春期發育期間雌激素分泌正常，據此判斷結核感染應該是在青春期前。再次追問病史，得知在患者嬰兒期，患者母親曾患“肺結核”。據此，患者“原發性閉經：結核性子宮內膜炎”診斷明確。予規律抗結核治療，治療七個月后患者開始行經，此后每月均規律行經，進一步證實上述診斷。該患者的診斷過程提示我們，閉經患者相關激素檢查結果正常時，警惕生殖系統感染的可能。

[1] 蘇應寬,徐增祥,江 森.實用產科學[M].濟南:山東科技出版社,2004:250.

[2] 郎景和,向 陽.婦產科學[M].北京:中國協和科技大學出版社,2001:333-337.

[3] Watfa J,Michel F.Urogenital tuberculosis[J].Prog Urol,2005,15(4):602.

[4] 林躍平.女性生殖道結核臨床癥狀及診斷分析.現代醫藥衛生[J],2011,27(8):1147-1149.

R271.11+2

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ISSN.2095-8803.2017.21.013.02