慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療現狀與進展

陳 盈

（四川省內江市第一人民醫院消毒供應室，四川 內江 641000）

·綜 述·

慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療現狀與進展

陳 盈

（四川省內江市第一人民醫院消毒供應室，四川 內江 641000）

肺性腦病是指由各種原因所致的氣道、肺、胸疾病引起高碳酸血癥和缺氧所致的，以神經系統功能紊亂為主要表現的綜合病征。肺性腦病的發病率和死亡率都很高。肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)主要并發癥和死亡原因之一，屬于呼吸科的危重癥，如能及時得到治療，死亡率明顯下降。AECOPD合并肺性腦病的治療原則包括抗感染、呼吸支持、呼吸興奮劑、中樞興奮劑等，本文就國內外治療此類疾病的治療方案做一簡單綜述，以期能對臨床有指導作用。

慢性阻塞性肺疾病(COPD）；肺性腦病；發病機制；治療原則；酸中毒；呼吸興奮劑；納洛酮

肺性腦病(pulmonary encephalopathy)是指因氣道、肺、胸疾病引起CO2潴留和缺氧所致的，以神經系統功能紊亂為主要表現的綜合病征，又稱“CO2麻醉”。主要表現為：頭暈頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的主要并發癥和死亡原因之一[1]。慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病是呼吸科的危重癥，死亡率高，如果能及時得到治療，死亡率明顯下降[2]。本文就慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的治療方法作一簡單綜述。

1 發病機制

慢性阻塞性肺疾病急性加重期所致的肺性腦病發病機制目前尚未完全闡明，但目前認為低氧血癥、CO2潴留、酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發病機制。此外，有文獻報道，肺性腦病的發生與電解質紊亂有關，部分肺性腦病患者有不同程度的低氯、低鈉血癥，經抗感染、糾正缺氧等治療后，電解質恢復正常后，神經精神癥狀明顯好轉[3-4]。

2 診斷標準

患者有長期COPD病史，各種誘因使慢性阻塞性肺疾病加重，患者缺氧和CO2潴留，出現一系列的精神癥狀，并排除其他原因所致的神經精神疾病，結合輔助檢查，予以診斷。患者符合1997年中華醫學會呼吸病學分會制定的COPD診斷標準和1980年我國制定的肺性腦病診斷和臨床分級標準[5]。輕型：意識恍惚、嗜睡、多語而無神經系統異常體征；中型：昏睡、半昏迷、譫妄、肌肉輕度抽動，對各種反應遲鈍，瞳孔對光反射遲鈍；重型：昏迷，對各種刺激無反應。

3 治療原則

根據患者入院時的病情及病理生理變化的不同階段，結合輔助檢查，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，輔檢提示缺氧伴CO2潴留，臨床表現有神經精神癥狀，可以確診為慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病。采取綜合性的措施制定治療方案。

3.1 積極改善通氣

COPD 并發呼吸衰竭患者能否及早催醒，保持呼吸道通暢和改善通氣是治療成敗的關鍵。入院后應立即吸氧，糾正低氧血癥和二氧化碳潴留。AECOPD吸氧應給予持續低流量吸氧[6]，療效確切，若吸氧濃度過高，會加重CO2潴留。對于入院時缺氧較嚴重者或者經吸氧效果不好者，應立即給予無創正壓呼吸機機械通氣(NPPV)，能迅速糾正缺氧和CO2潴留，降低肺性腦病的死亡率。但有意識障礙的患者，無創正壓呼吸機是禁忌癥，采用雙水平氣道內正壓通氣(BiPAP)進行呼吸支持，療效已得肯定，應及早使用[7]。

3.2 控制感染

呼吸道感染是慢性阻塞性肺疾病及肺性腦病最常見的誘因，在入院時，有感染征象的患者應立即憑經驗使用抗生素，常使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、奎偌酮類抗生素，隨后可根據痰菌培養和藥物敏感試驗的結果，再決定是否調整抗感染方案。當一種敏感抗生素療效不佳時，可根據藥敏試驗選擇控制不同菌種的二種以上抗生素聯合用藥，并以靜脈給藥為宜。

3.3 呼吸興奮劑

AECOPD的患者，機體缺氧和酸中毒，呼吸肌收縮乏力，加之氣道阻力增加，呼吸肌容易疲勞。在使用無創呼吸機正壓輔助通氣時，靜脈給予一定劑量的呼吸肌興奮劑，比如尼可剎米、洛貝林等藥物，通過興奮呼吸中樞及外周化學感受器。可增加患者呼吸頻率及潮氣量，提高肺通氣量，促進CO2的排出，并有改善患者中樞神經興奮和神志的作用，可有效改善患者癥狀，但是呼吸興奮劑的使用可以加重氧耗并引起呼吸肌疲勞加重，故不宜長期單獨使用。韓小彤[8]采用BiPAP聯合呼吸興奮劑治療肺性腦病，與基礎治療組相對照，得出結論：無創雙水平正壓通氣聯合呼吸興奮劑治療可以有效改善COPD合并肺性腦病患者的高碳酸血癥，明顯縮短意識恢復的時間，提高無創通氣的治療效果．并可以降低其插管率。

3.4 中樞性醒腦劑的使用

COPD合并肺性腦病的患者均有不同程度的意識障礙，因此在改善通氣、抗感染、呼吸興奮劑的基礎上，加用中樞性醒腦劑能有效促進患者蘇醒。納洛酮是阿片受體拮抗劑，有興奮中樞神經、興奮呼吸肌的作用，能減輕腦組織缺氧及腦水腫，逆轉腦缺氧所致的神經功能障礙和繼發性腦損傷，療效確切。在常規治療基礎上聯用微量泵持續輸入納洛酮治療COPD并發肺性腦病療效好，值得臨床推廣應[9]。納洛酮聯合無創呼吸機可有效降低呼吸肌負荷從而緩解呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量,促進預后。納洛酮能興奮中樞，促進患者咳痰及呼吸，與呼吸興奮劑聯合使用，具有協同作用，較單用納洛酮效果好，值得臨床推廣[10]。

3.5 糖皮質激素在肺性腦病中的使用

AECOPD合并肺性腦病時，病情嚴重者可適當使用糖皮質激素能達到抗炎、抗休克、抗過敏的作用，能有效減輕缺氧和CO2潴留對腦細胞的損傷。同時，糖皮質激素能減少支氣管炎癥介質的釋放，緩解支氣管痙攣，增強支氣管激動劑的敏感性,療效確切。有文獻報道，慢性阻塞性疾病合并肺性腦病在基礎治療上加入短療程糖皮質激素，可提高搶救成功率，縮短病程，減少住院時間[11]。聯合納洛酮能有效縮短神志改善的顯效時間，副作用發生率較低。

3.6 脫水劑在肺性腦病中的使用

患者缺氧和酸中毒，腦細胞內鈉水潴留，腦細胞水腫，加之腦內血管通透性增加，顱內壓增加，神經系統功能紊亂。甘露醇、呋塞米等脫水劑能降低顱內壓，促進神經功能恢復，降低病死率。王劭晟等[12]使用納洛酮聯合甘露醇治療肺性腦病30例觀察，療效明顯好于對照組，綜合治療的基礎上，及早應用納洛酮與甘露醇改善腦缺氧與腦水腫。在用甘露醇治療的過程中要注意水、電解質和酸堿平衡。

3.7 糾正水電解質紊亂和酸堿失衡

單純的呼吸性酸中毒通氣改善后，即可糾正，不宜補堿。患者缺氧嚴重時，易造成呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，在呼吸機輔助通氣后、糾正電解質紊亂和其他治療后，酸中毒仍不能改善時宜積極糾正代酸，可以少量補堿。呼酸合并代堿時，當pH＞7.5且PaCO2＜60mmHg時，可用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(醋氮酰胺)，促進腎臟排出碳酸氫根，糾正代謝性堿中毒。少數患者并發三重酸堿失衡時難以糾正，病情兇險，病死率高，應嚴密觀察患者，力爭及早發現三重酸堿失衡，指導臨床治療[13]。患者酸中毒、補液不當、脫水劑使用不當，均會造成水電解質的紊亂，應注意嚴密觀察，結合輔檢，有異常時及時糾正，能降低肺性腦病的死亡率。

3.8 抗凝治療

國內外對于肺性腦病使用抗凝劑的研究不多，治療尚有爭議。慢性阻塞性肺疾病的患者，機體長期缺氧，紅細胞增多，血液粘稠度高。在抗感染、輔助通氣、肺腦合劑等治療的基礎上，適當加用少量低分子肝素，能有效改善腦循環、降低血液粘稠度、預防DIC的發生，低分子肝素與其它治療方案一起綜合治療肺性腦病，療效較好[14]。

3.9 腦活素治療肺性腦病

腦活素是將純化豬腦蛋白用生物技術標準化的酶學降解法制造的一種肽制劑。大鼠實驗表明腦活素可通過血腦屏障，改善腦代謝，抑制缺氧缺血引起的神經細胞凋亡，較好地改善腦功能。近年來廣泛運用于缺血性腦病如新生兒缺氧醒腦病、腦梗塞。張麗萍等[15]在基礎治療上加用腦活素治療COPD合并肺性腦病20例，對照組采用基礎治療，經治療后，治療組在縮短病程，改善患者的精神、神經癥狀方面效果顯著。

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ISSN.2095-8803.2017.21.006.02