一例兒科胃腸道功能衰竭行糞菌移植的護理體會

賀 駿，胡 靜，王文超，金愛麗，張燕紅

（復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科，上海 201100）

糞菌移植（Fecalmicrobiota transplantation，FMT）將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者胃腸道內，重建具有正常功能的腸道菌群，實現腸道及腸道外疾病的診療[1]。偽膜性腸炎（Pseudomembranous colitis，PMC）是一種發生于小腸和結腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，能檢出難辨梭狀芽孢桿菌（又稱艱難梭菌），臨床上常見于抗生素治療之后，故有“抗生素相關性腸炎（Antibiotic associated diarrhea，AAD）”之稱[2]。PMC是AAD最嚴重的表現，在AAD中發生并不十分常見[3]。臨床常用的標準療法為抗生素治療，但其總體復發率在15%～26%[4]。隨著人們對腸道微生態與多種疾病關系的認識，特別是腸道菌群與炎癥性腸病研究的深入。越來越多的人開始關注“糞菌移植”、“糞便移植”。迄今，已經有大量臨床研究報道利用糞菌移植治療多種疾病，包括偽膜性腸炎[5-7]，慢性便秘與炎癥性腸病，難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎等胃腸道疾病，代謝綜合征及自身免疫性疾病，腸道過敏性疾病，老年性疾病等。我院于2015年9月收治1例偽膜性腸炎患兒，首次經鼻腸管進行了2次糞菌移植治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，男，3歲，因“反復發熱伴皮疹3個月”于2015年9月11日入住我科，入院診斷“膿毒癥、偽膜性胃腸炎、支氣管肺炎、滲出性多形紅斑、腦炎恢復期、營養不良”。入科時患兒意識模糊，發育落后，營養差，口吐泡沫明顯，全身皮膚表皮薄、可見脫屑。兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，腹平軟，肝肋下2.5 cm，質偏硬，脾肋下未及。右肋下可觸及大小約5×2 cm條狀包塊、質硬，不可活動，腸鳴音正常。四肢活動少，肌張力稍高，肌力2級。解黃稀水樣便8～15次/d，伴有惡心、嘔吐現象。

1.2 治療經過與實驗室檢查

入院后予以告病危、吸氧、抗感染、抗真菌、抗凝、護胃、止吐、止瀉、營養支持等治療，患兒仍有咳嗽、反復腹瀉、嘔吐、發熱表現，大便次數多8～15次/d，為黃色稀水樣便。患兒血常規示C-反應蛋白33mg/L，白細胞34.7×109/L，痰培養“肺炎克雷伯菌泛耐藥、銅綠假單胞菌”，血培養“近平滑假絲酵母菌”。2015年9月24日行內鏡檢查，病理檢查提示粘膜急慢性炎伴部分區壞死，考慮偽膜性腸炎，淺表性胃炎，十二指腸炎，食道裂孔滑疝，胃鏡下置入鼻空腸管予幽門后喂養，經米雅、思密達、杜拉寶止瀉，洛賽克止血，滅滴靈、穩可信抗感染等對癥治療效果不佳，患兒仍有反復腹瀉、嘔吐現象，消化科多次會診指示：①進一步明確病原菌，監測艱難梭菌；②加強營養支持，考慮嘗試持續腸內營養加PPN；③糾正休克、DIC；④止血抗感染治療；⑤密切觀察腸道情況及腹部體征；⑥考慮糞菌移植，請南京醫科大學第二附屬醫院糞菌庫提供相關支持。并于2015年10月23日，11月10日，分別進行2次糞菌移植，移植后患兒無腹脹情況，但大便次數仍多，且便中帶血，有嘔吐、發熱現象，患兒精神、反應差，營養發育落后，皮膚菲薄，皮下脂肪菲薄，皮膚粗糙，口腔牙齦萎縮，粘膜無潰瘍。右側肢體屈曲，不能伸直，雙足背稍浮腫。患兒因治療效果不佳于2015年12月3日出院。

2 護 理

2.1 糞菌移植準備及過程中的護理

2.1.1 供體的準備

目前最清晰的指征只用于反復性和（或）難治性艱難梭菌感染，但也曾經用于偽膜性腸炎[8]等胃腸道疾病，糞便供者的恰當的選擇是成功進行糞菌移植的重要因素，為防止潛在病原菌感染的傳播對供者必須進行全方位的健康評估。我科選用了南京醫科大學第二附屬醫院糞菌庫內同齡健康兒童的糞菌，為提高糞菌定植率須對供體進行嚴格的篩選，要求必須達到3個月內未患有疾病，也未使用全身抗生素治療，病史體格檢查未發現胃腸道疾病癥狀，血清學和糞便可傳染病原體檢查陰性，5天內未食用可致過敏的食物，無感染病灶，體溫正常，無惡心、嘔吐等消化道反應。

2.1.2 確定移植途徑

糞菌移植的途經很多，有經口服，鼻胃管、鼻空腸管，胃十二指腸鏡，經腸鏡及保留灌腸，以及經造瘺口等途徑，經不同途徑移植效果也不同，結腸鏡檢查治療術，這是現階段首選途徑[9]，優點是此法可以直視下直達結腸全境，目前結腸鏡灌注途徑被認為是糞菌移植的一線方法，該途徑能夠使糞菌懸液灌注至整個結腸臨床效果佳，但考慮到結腸鏡屬于侵入性操作，損傷較大，有腸穿孔的風險，該患兒長期腹瀉，腸壁薄弱，不宜耐受此項操作，故此患兒我們選擇通過鼻空腸管進行糞菌移植。移植前該患兒經胃鏡下置入復爾凱螺旋型鼻空腸管，置入長度65 cm，到達空腸上段位置。

2.1.3 供者糞便準備

從南京醫科大學第二附屬醫院糞菌庫取移植前五天（2015年10月19日）收集的糞便，經特殊處理，干冰低溫保存運送至我科。操作前工作人員先用流動水洗凈雙手，穿隔離衣，戴手套、口罩、帽子、眼罩。20～24℃室溫下復溫，取18 mL糞菌原液加入0.9%生理鹽水稀釋至100 mL備用。將患兒安置在專門的房間里進行糞菌移植。

2.1.4 受體腸道準備

術前腸道準備非常重要，有利于供者的腸道菌群在受體腸道中定植，因患兒長期腹瀉腸壁薄，易出現出血的情況，該患兒行糞菌移植前三天給予禁食，停用抗生素，繼續使用洛賽克，糞菌移植前兩天進行腸道準備，口服乳果糖口服溶液7.5 ml/d，溫鹽水500 mL清潔灌腸，移植前30 min使用胃復安，確保留置鼻腸管的通暢，患兒床頭抬高45°，以防止嘔吐，取稀釋后糞菌100 mL鼻腸管內緩慢推注5～10 min，糞菌移植后患兒取右側臥位，抬高臀部30°，防止糞菌流出，保證一定的糞菌量定植。

2.2 糞菌移植后觀察及護理

2.2.1 消化道癥狀觀察

糞菌移植后須嚴密觀察患兒腹部情況及體征，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等情況，注意大便的顏色、量、性狀及氣味等，發現異常及時聯系醫生。該患兒移植后當天予床頭抬高45°，并取右側臥位，患兒無惡心嘔吐現象發生，但解多次黃稀便，有異味伴血凝塊、量不多，因該患兒腸黏膜充血炎癥，可見糜爛和潰瘍，腸黏膜薄弱易發生出血，故糞便中含有血凝塊考慮與患兒腸粘膜壞死出血有關，加用止血藥，輸注白蛋白、靜脈丙球等予支持治療，留取標本送糞常規、糞培養，大便輪狀病毒、艱難梭菌檢測。移植后第一天起加用培菲康2 g，米雅2 g，兩者均為活菌制劑，培菲康含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數不低于1.0×107 CFU/g，米雅含酪酸梭菌活菌數不低于1.0×107 CFU/g，用于腸道菌群失調引起的腹瀉和腹張，但應避免與抗生素同服，溶解水溫不宜超過40℃，考慮糞菌的特殊性，故停用抗生素，僅使用伏立康唑抗真菌治療，同時予思密達3 g胃管內用藥止瀉治療，禁食3天，靜脈營養支持治療。

2.2.2 糞菌移植后營養支持

糞菌移植后第四天起給予藹爾舒奶幽門后喂養，選用藹爾舒奶因為它是100%完全水解蛋白配方，致敏性大大降低，適用于因食物不耐受導致的嚴重腹瀉，特有DHA和GLA，不含乳糖和蔗糖，可減少高滲性腹瀉的危險，合適的亞油酸和a-亞麻酸比例可使因過敏導致的炎癥反應減低，更有利于蛋白質、脂肪的吸收。患兒起始量5 ml/h，24 h持續喂養，喂養過程中注意溫度、速度，密切觀察患兒消化道癥狀，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等情況。因長期腹瀉易造成腸道水、電解質大量丟失，引起電解質紊亂，移植后第5天予溫水沖服ORS口服液250 mL、62.5mL、每6小時1次，口服補充電解質，移植后1周藹爾舒奶逐漸加量至6 ml/h，24 h持續喂養，同時調整靜脈高營養量，減少脂肪乳劑量，監測肝腎功能、電解質、甘油三脂、總膽、直膽、總膽固醇及前白蛋白。

2.2.3 生命體征觀察

使用心電監護儀嚴密觀察生命體征變化，在行糞菌移植過程中需保持患兒安靜，操作過程中使用咪達唑侖鎮靜，但使用咪達唑侖易導致呼吸抑制、血壓下降等不良反應，因此在FMT過程中密切監測患兒生命體征變化，注意患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察四肢末梢循環，全身皮膚有無花紋，注意患兒意識情況、面色，操作過程中給予低流量持續吸氧，保持呼吸道通暢，氧飽和度維持在93%以上，繼續保持患兒床頭抬高45°，并取側臥位，頭側向一側，操作過程中注意動作輕柔，糞菌注射速度緩慢，避免因暴力操作損傷腸黏膜、腸壁引起大出血，造成失血性休克的發生。每小時記錄患兒生命體征變化，出入液量情況，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等情況，注意大便的顏色、量、性狀及氣味等。

2.2.4 并發癥護理

2.2.4.1 發熱

曾有報道糞菌移植在克羅恩病治療中出現發熱等癥狀[10]。該患兒移植后有發熱，體溫最高達38.9℃，予溫水擦浴、口服美林等降溫措施對癥處理。

2.2.4.2 腹瀉

患兒糞菌移植后大便次數仍多，9～15次/d，黃色稀便，予觀察患兒大便色、質、量，并留取大便標本送檢。予培菲康、米雅口服改善腸道菌群。

2.2.4.3 紅臀

患兒有肛門松弛現象，常可見糞汁從肛門口流出，對臀部皮膚損傷大，患兒出現紅臀，表現為肛周、會陰部、腹股溝皮膚潮紅、脫屑、糜爛，伴散在的針尖大小的紅色丘疹或膿點，表面有分泌物。針對此情況，患兒取側臥位，每次便后用溫水清洗，輕輕擦拭干凈患兒臀部，皮膚破潰處先予百多邦軟膏外涂，再撒上潰瘍粉，最后噴3M液體敷料，人為對皮膚造成保護膜，同時將患兒尿布敞開，患兒臀部暴露保持局部干燥。每班評估患兒皮膚情況，準確記錄患兒皮膚情況，大便的顏色、量、性狀。勤翻身，患兒保持側臥位，避免仰臥位臀部皮膚受壓出現壓瘡，加重患兒病情。

2.3 第二次糞菌移植

經精心護理10天后患兒紅臀好轉，但患兒大便次數仍多，且有發熱表現，不排除感染可能，同時也不能排除第一次糞菌移植失敗的可能。南京醫科大學第二附屬醫院消化醫學中心張發明的《糞菌移植的概念、歷史、現狀和未來》一文中提出，對非分型診斷的復發性難辨梭狀芽胞桿菌感染，系統性綜述研究顯示，經結腸鏡移植的治愈率（93.2%）并不比與經鼻胃管輸入（85.3%）高[11]。樣本量最大的研究[4]顯示，一次治療可達91%，再次移植之后，總體治愈率則達98%，平均隨訪17個月，腹瀉、腹痛、乏力的癥狀有效治療率（消失或改善）分別為99%、92.9%、93.2%。故在積極抗感染治療的同時準備進行第二次糞菌移植治療。

按第一次糞菌移植的準備對患兒進行第二次移植，這次移植前將鼻空腸管深度調整至80 cm處，使用南京醫科大學第二附屬醫院糞菌庫移植前5天（2015年11月5日）收集的糞便，經鼻空腸管再次進行糞菌移植，嚴密觀察生命體征變化，觀察患兒腹部情況及體征，注意有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等情況，注意大便的顏色、量、性狀及氣味等，患兒解綠色糊狀大便，偶見血凝塊，大便次數仍多8～14次/d，且有惡心、嘔吐現象，嘔吐物為黃色樣液體，患兒體溫有波動，反復調整腸道營養液的選擇，加用止瀉藥物，但患兒出現水電解質紊亂現象，伴感染加重、血液動力學不穩定，于11月24日行氣管插管、機械輔助通氣，予積極抗感染；禁食、靜脈營養支持；改善內環境；穩定循環等治療措施，但患兒大便次數多，有惡心嘔吐情況，伴有全身浮腫，總體情況差。2015年12月3日家屬考慮經濟原因且兩次糞菌移植效果不佳患兒出院。

3 討 論

患兒因“反復發熱伴皮疹3個月”入住我科。入院診斷“膿毒癥、偽膜性胃腸炎、支氣管肺炎、滲出性多形紅斑、腦炎恢復期、營養不良”。經抗感染、抗真菌、抗凝、護胃、止吐、止瀉、營養支持、糞菌移植等積極治療，但患兒仍有咳嗽、反復腹瀉、嘔吐、發熱表現，糞菌移植效果不佳。對此我們進行了分析。

3.1 糞菌選擇

雖然這次使用了南京醫科大學第二附屬醫院糞菌庫的糞菌。但國內可選用的糞菌庫很少，供體的適配度沒有更多的篩選。糞菌在提煉、制備、儲存、運輸、復溫等條件是否符合規定？

3.2 途經選擇

雖然用于糞菌移植的途徑很多，有灌腸、鼻胃管、十二指腸、空腸、結腸鏡等，結腸鏡的效果最佳，結腸鏡途徑能直視病灶，將糞菌注入到全結腸病變的任何部位或有針對性地重點注入至病變嚴重部位，效果較確切，但結腸鏡檢查本身對結腸也會帶來一定的損傷，頻繁操作有導致腸穿孔等并發癥的危險。考慮到患兒為3歲的孩童，長期腹瀉，營養不良，腸壁薄易穿孔，沒有使用結腸鏡途經進行點對點的糞菌移植，有可能造成腸道內糞菌種植量減少，引起效果不佳。

3.3 次數選擇

迄今，全世界已有數千例患者接受糞菌移植治療，主要在澳、北美和歐洲的少數醫院和診所實施，2012年7月，BRANDT等[4]的多中心研究報道，糞菌移植治療難辨梭形芽孢桿菌感染總的治愈率高達98%，其中，91%的患者通過一次移植即治愈。但國內開展糞菌移植起步晚，兒童更晚且數量少，有的也只是個案報到，經驗少。僅有少數報到提出如果一次效果不佳可給予多次移植，但到底是幾次？效果如何沒有辦法去比較。

3.4 移植后的治療和護理

對于時機的選擇，移植次數的多少，移植糞菌的總量，時間間隔，飲食干預，移植后的用藥等都沒有統一意見。

綜上所述，都有可能是導致此次糞菌移植失敗的原因，糞菌移植雖然為臨床提示了非常好的應用前景，但是也有失敗的風險，存在的問題相當多，尤其是小兒，糞菌移植開展的少，很多臨床問題有待解決，包括對患兒病情的把握、途經的選擇、供體受體選擇、方案標準化、長期安全性等。盡管臨床醫生對糞菌移植技術越來越注釋，但糞菌移植是否有效？能否保障安全？是否會導致細菌的變異？是否會引起繼發性疾病？糞菌移植后的護理規范都是值得我們思考的。

[1]Borody TJ, Khoruts A. Fecal microbiota transplantation and e-merging applications[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:1918-1920.

[3]劉作義,程 茜.兒科抗生素相關性腹瀉[J].中國實用兒科雜志,2010,25(7)：499-501.

[4]Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M, et al. Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection[J]. Am J Gastroenterol,2012,107(7):1079-1087.

[5]EISEMAN B, SILEN W, BASCOM GS, et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis [J].Surgery,1958,44(5):854-859.

[6]BOWDEN TA JR, MANSBERGER AR JR, LYKINS LE. Pseudomembraneous enterocolitis: mechanism for restoring floral homeostasis[J]. Am Surg,1981,47(4):178-183.

[7]BENNET JD, BRINKMAN M. Treatment of ulcerative colitis by implantation of normal colonic flora [J]. Lancet,1989,1(8630):164.

[8]Trubiano JA, Gardiner B, Kwong JC, et al. Faecal microbiota transplantation for severe Clostridium difficile infection in the intensive care unit[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(2):255-257.

[9]Brandt LJ,Borody TJ,Campbell J.Endoscopic fecalmicrobiota transplantation:“frist-line”treatment for severe clostridium dif fi cile infection?[J]. J Clin Gas-troenterol,2011,45:655-657.

[10]戴張晗,鄭 青,冉志華.糞便菌群移植在炎癥性腸病治療中的應用[J].中華消化雜志,2014,34(4):283-285.

[11]POSTIGO R, KIM JH. Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection:a review and pooled analysis [J]. Infection,2012,40(6):643-648.