小兒重度橈骨頸骨折行經皮撬撥復位療效觀察

汪元成， 熊 文， 郭孝軍

(湖北省天門市第一人民醫院骨科， 湖北 天門 413700)

小兒重度橈骨頸骨折行經皮撬撥復位療效觀察

汪元成， 熊 文， 郭孝軍

(湖北省天門市第一人民醫院骨科， 湖北 天門 413700)

目的：觀察經皮撬撥復位治療小兒重度橈骨頸骨折的臨床療效。方法：將2012年8月至2015年8月我院骨科收治的52例O'BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒，按照完全隨機的原則將其均分為觀察組和對照組。觀察組給予經皮撬撥復位法，對照組給予切開復位法。觀察兩組患者手術的一般情況，骨折愈合情況、骨折愈合時間，肘關節功能變化情況及術后并發癥發生情況。結果：兩組患者的術中出血量、住院時間之間的差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的手術時間及術后骨折愈合時間均明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組術后三個月骨折愈合優良率(73.08%)、術后半年的MEPS評分優良率(80.78%)均顯著高于對照組(53.85%、61.54%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥總發生率為11.53%，顯著低于對照組26.92%(P<0.05)。結論：經皮克氏針撬撥復位治療兒童重度橈骨頸骨折簡便、安全、微創、有效、并發癥少，是一種理想的治療方法，值得臨床上推廣。

小 兒; 橈骨頸骨折; 經皮撬撥復位

橈骨骨折是骨科常見的疾病之一，根據橈骨的解剖結構分型，分為橈骨遠端骨折和橈骨頭骨折；橈骨頸骨折較少見，常與橈骨頭骨折并發，但在兒童時期，橈骨頸骨折的發病率較高，約占兒童肘關節骨折的5%～10%[1]。兒童橈骨頸骨折多發生在4～14歲的兒童，主要是由于傳導暴力所致，主要臨床表現為肘關節處腫脹疼痛，肘關節功能障礙，尤其是旋轉功能受限[2]。兒童橈骨頸骨折按照O'Brien分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，臨床上對于I型的患者主要采用手法復位外固定進行治療，而Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折的患者多屬于重度骨折，因患者橈骨頭趨于外下方呈現出各種程度傾斜角，其中對橈骨頸外側緣施加的沖擊力最大，一般會出現一定嵌插現象，甚者出現橈骨頸粉碎，因此需采用手術方法治療[3]。法國Métaizeau 醫生第一次采取由橈骨遠干骺端設置克氏針復位固定患者橈骨頸骨折的手術療法，同時取得了顯著療效[4]，人們將其認定為手術治療嚴重移位橈骨頸骨折臨床金標準[5]。可是若為斷端嚴重嵌插以及粉碎性骨折等難治橈骨頸骨折的患者，開放復位盡管能夠解剖復位，而手術后很容易出現尺橈骨近端骨性相互連接、缺血性壞死或者異位骨化等并發癥，同時對患肢功能產生巨大影響[6]；為了進一步探究治療小兒重度橈骨頸骨折的方法，提高患者的預后，本研究將52例O'BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒納入研究，觀察經皮撬撥復位治療小兒重度橈骨頸骨折所產生的療效。筆者現將相關研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年8月至2015年8月我院骨科收治的Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒52例，按照完全隨機的原則將其均分為觀察組和對照組。觀察組：26例，其中男性15例，女性11例，年齡4～13歲，平均年齡(7.8±1.9)歲；左側12例，右側14例；傷后至手術時間1～5d，平均(3.6±1.2)d；致傷原因：跌倒傷17例，高處墜落傷9例；按照O'Brien分型，Ⅱ型成角30～60度14例，Ⅲ型成角超過60度，并完全移位12例。對照組：26例，其中男性16例，女性10例，年齡4～14歲，平均年齡(6.8±2.1)歲；左側11例，右側15例；傷后至手術時間1～7d，平均(4.1±0.8)d；致傷原因：跌倒傷19例，高處墜落傷7例；按照O'Brien分型，Ⅱ型成角30～60度13例，Ⅲ型成角超過60度，并完全移位13例。2組上述資料比較不具顯著差異(P>0.05)。所有入選患者的年齡均不超過14歲；經X線片檢查確診為橈骨頸骨折，并且按照O'Brien分型均屬于Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折；所有患者均為單純橈骨頸骨折，不合并肘關節脫位、尺橈骨骨折、橈神經及周圍血管損傷等；所有檢查及治療過程均在我院骨科完成；有完整的病歷資料及隨訪記錄；排除伴有嚴重的心、腦、腎等原發性疾病的患者。

1.2 研究方法:觀察組：實施閉合復位法：完成經皮撬撥復位操作后使用彈性髓內釘予以固定的治療措施。具體手術方法如下：①術前：先仔細閱讀X線片，分析骨折移位情況。根據患者X線片結果選取合適的彈性髓內釘，術前30min預防性應用抗生素1次。②復位：采用臂叢神經阻滯麻醉(或全麻)后，囑患兒取仰臥位，患肢外展置于側臺上，常規消毒，鋪無菌巾，保持患臂處于外展位，并將其置于已備好C臂X線機相應接收器上；再于橈骨遠端橈背側大約離骺板1～2里面位置作1cm左右縱切口。進行開孔操作時，需要讓開孔器位置與橈骨皮質垂直，調整其斜向近端，確保和橈骨長軸間呈30～45度角，從而擴大進釘骨孔；在手柄上設置彈性髓內釘，并且插入骨孔到達髓腔，處于C臂X線機監視環境中，經皮斜上插入克氏針，到已移位橈骨頭外側相應骨骺下方。操作人員確定克氏針到達橈骨頭后，需要頂起克氏針，這樣其就可以插入到達骨折斷端間隙，同時肘內翻不斷擴大肱橈關節橈側所存在的間隙；將遠端骨折面當做杠桿支點，并將橈骨頭外側皮質當做受力點，逐漸向上撬撥，以此對成角與向側方移位進行調整。③固定：獲得理想復位效果后，需要讓克氏針始終維持復位狀態，并且繼續推入相應彈性髓內釘，完成彈性固定過程。如果患者骨折沒有徹底復位，需要繼續以輕微旋轉髓內釘方式調整剩余成角與向側方移位。直到固定結果理想后剪斷釘尾，并將0.5cm留在骨皮質外部，方便拔除；最后縫合切口，術畢。④術后處理：選擇常規抗生素進行處理1次；等到麻醉解除后康復鍛煉各關節；囑患者屈肘垂直中立位，并將前臂旋后位采用石膏托固定，大約3～4周后撤銷外固定，開展肘關節屈功能康復鍛煉。

對照組：實施切開復位法。具體手術方法如下：①麻醉：予以全麻方法；②復位：指導患兒處于平臥位，然后于其肘肌處與尺側腕長伸肌處行手術切口，進行切開操作時需要保護橈神經，暴露肱骨遠端和橈骨小頭，清除血腫，尺偏屈肘位復位，將分離的橈骨頭撥正，屈肘90度，獲得理想復位效果后，需從橈側前上方放進2枚1.5毫米克氏針，并將針尾彎鉤后置于皮外，再縫合關節囊以及環狀韌帶，最后縫合手術切口。③術后：結束手術后，患者需屈肘90度，保持前臂中立位，再以管形石膏進行外固定，20d后去除克氏針及石膏后，逐漸行肘關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標:①觀察52例患者手術基本情況(包括手術時間、出血量以及住院時間)。②觀察兩組術后骨折愈合情況、骨折愈合時間：骨折愈合時間以骨折達到骨科愈合標準為準。術后3個月拍攝X線片，觀察患者骨折愈合情況，參照Metaizeau復位標準進行評價[7]：優為患者活動沒有受限；良為患者屈伸或者是旋前或者旋后受限不到20度；可為患者屈伸或者是旋前旋后受限處于20～40度范圍內；差為患者屈伸或者是旋前旋后受限超過40度。優良率=(優+良)/總例數。③觀察兩組患者肘關節功能變化情況：按Mayo肘關節功能評分標準(Mayo elbow performance score, MEPS)對患者進行評估[8]：其中疼痛為45分，活動能力為25分，屈伸幅度為20分以及10分的關節穩定性；優>90分，良為75～89分，可為60 ～74分， 差<60分。術后半年對患者隨訪時進行MEPS評分。④觀察兩組患者術后并發癥發生情況：通過術后X線進行評估，術后并發癥包括：橈骨小頭壞死、肘腕骨關節炎、異位骨化、深部感染等。

2 結 果

2.1 兩組手術基本情況比較：見表1。兩組患者的術中出血量、住院時間之間的差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的手術時間(21.38±1.82)min明顯短于對照組(34.19±2.56)min。見表1。

表1 兩組手術基本情況比較(±s)

2.2 兩組患者骨折愈合時間與術后骨折愈合效果比較：見表2。觀察組骨折愈合時間(42.13±2.15)d明顯短于對照組(45.68±2.49)d(P<0.05)，觀察組術后三個月骨折愈合優良率73.08%明顯高于對照組53.85%(P<0.05)。

表2 兩組骨折愈合時間與術后骨折愈合效果比較比較

2.3 觀察兩組患者肘關節功能變化情況：見表3。術后半年觀察組患者的MEPS評分優良率(80.78%)顯著高于對照組61.54%(P<0.05)。

表3 兩組患者肘關節功能評分比較(±s)

2.4 觀察兩組患者術后并發癥發生情況：觀察組出現橈骨小頭壞死0例、肘腕骨關節炎1例、異位骨化1例、深部感染1例，對照組出現橈骨小頭壞死2例、肘腕骨關節炎1例、異位骨化1例、深部感染3例，觀察組不良并發癥總發生率為11.53%，明顯小于對照組26.92%(P<0.05)。見圖1。

圖1

3 討 論

兒童橈骨頸骨折是兒童常見的肘部骨折，多由間接暴力引起，損傷程度與肘關節受損時的體位有關。橈骨頸骨折的原因及生物力學原理如下：患兒跌倒時一般手掌撐地，并且肘關節、腕背伸以及前臂旋前自然呈伸直位，所產生的暴力會順著前臂橈側逐漸往上傳導，并在提攜角影響下導致肘部需承受外翻應力，同時橈骨頭遭到肱骨小頭撞擊使得橈骨頸骨折或出現橈骨頭骨骺分離現象，最終橈骨頸外側緣因為沖擊力作用，常出現嵌插問題。當患者肘關節因為外翻位影響受損時，能引起肘關節副韌帶遭受損傷，并且肱骨內上髁產生骨折；如果肘關節受損，就會引起尺骨鷹嘴以及尺骨近段骨折。對于兒童橈骨頸骨折而言，其為肘關節里面的骨骺損傷，由于橈骨頸骨折之后，橈骨頭一般會產生各種程度傾斜移位，導致肱橈關節脫位，傷害到肘關節附近組織，降低肘關節所具穩定性，嚴重影響兒童肘關節的功能及發育；因此要求盡早解剖復位，達到骨折塑形目的，促進肘關節或者前臂運動功能快速恢復正常。

臨床上一般以切開復位內固定手段實現解剖復位，雖然效果良好，但是手術并發癥較多；此外，對于重度橈骨頸骨折而言，因為橈骨頭已經完全移位，就算予以聯合手法復位，也不能讓髓內釘釘尖順利到達骨折近端髓腔同時鉤住移位發生的橈骨小頭，不能完成骨折復位過程；即便強行復位后，術后易發生骨折再次移位，嚴重影響治療效果；有的患兒可出現骺早閉、異位骨化或者缺血性壞死等術后并發癥。早在1982年就有學者報道了經皮撬撥復位技術治療兒童橈骨頸骨折，簡便、有效、安全性高。經皮撬撥復位法屬于閉合復位法，它與傳統的切開復位法相比，存在一定的優勢：①切開復位中骨折過程中，復位與固定操作盡管均處于直視條件下開展，可是手術操作可以對橈骨頭骺附近骨膜與血供造成影響，極易傷害到肘關節附近韌帶或者關節囊等相應組織以及橈神經深支。而經皮撬撥復位可以糾正一些成角畸形，再以彈性髓內針對患者橈骨頸骨折進行閉合復位固定；不僅對橈骨頭附近骨膜以及韌帶完整比較有利獲得維持復位效果，同時可降低對橈骨頭骺附近血供的影響，避免發生醫源性損傷。②切開復位術后很容易出現瘢痕粘連、骨折延遲愈合或者不愈合、關節內以及外部異常鈣化等各種并發癥；并且克氏針斜行固定可對肘關節早期功能康復鍛煉產生影響，過早拔除能增加骨折再移位風險。經皮撬撥復位術中首先通過克氏針牢靠固定不穩定型骨折，降低術后再移位現象發生率，并且減少外固定制動時間，可以進行早期功能鍛煉，對患者術后肘關節功能順利康復較為有利。

本研究分別采用經皮撬撥復位法與開放復位法治療小兒重度橈骨頸骨折，結果發現觀察組的手術時間、骨折愈合時間顯著少于對照組；觀察組術后三個月骨折愈合優良率(73.08%)、術后半年的MEPS評分優良率(80.78%)均顯著高于對照組(53.85%、61.54%)；觀察組術后并發癥總發生率(11.53%)顯著低于對照組(26.92%)。由此可見，經皮克氏針撬撥復位治療兒童重度橈骨頸骨折簡便、安全、微創、有效、并發癥少，是一種理想的治療方法，值得臨床上推廣。

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湖北省科技廳科技計劃項目，(編號：201207241)

1006-6233(2017)02-0320-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.046