小潮氣量結合低水平呼氣末氣道正壓在軟鏡腎臟碎石中的應用

聶曉楓, 王增利

(1.陜西省渭南市職業技術學院， 陜西 渭南 714000 2.陜西省渭南市中心醫院泌尿外科， 陜西 渭南 714000)

小潮氣量結合低水平呼氣末氣道正壓在軟鏡腎臟碎石中的應用

聶曉楓1, 王增利2

(1.陜西省渭南市職業技術學院， 陜西 渭南 714000 2.陜西省渭南市中心醫院泌尿外科， 陜西 渭南 714000)

目的：探討小潮氣量結合低水平呼氣末氣道正壓在軟鏡腎臟碎石中的臨床應用價值。方法:選擇患者80例，分為兩組，各40例，呼吸控制上，觀察組采用小潮氣量低呼氣末正壓維持，對照組采用間停呼吸處理，比較兩組干預后30min血氣分析結果、術畢兩組TNF-a、IL-6和CRP水平及兩組手術相關指標。結果:干預后30min，觀察組pH水平低于對照組(P<0.05)，PCO2水平低于對照組(P<0.05)，術畢，觀察組TNF-a、IL-6和CRP水平均低于對照組(P<0.05)，觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，呼吸影響操作例數及軟鏡治療失敗比例低于對照組(P<0.05)。結論:小潮氣量結合低水平呼氣末氣道正壓用于軟鏡下鈥激光腎臟碎石，維持患者血氣分析結果正常，顯著降低手術、麻醉應激對患者影響，更利于手術操作。

小潮氣量； 低水平呼氣末氣道正壓； 軟 鏡； 碎 石

輸尿管軟鏡是目前應用于治療上尿路結石最佳的治療方法，其具有明視、無創、可重復性，隨著其技術的日益嫻熟，多數腎結石患者得以在無創條件下完成手術[1]。輸尿管軟鏡鏡體纖細且柔軟，相對于傳統硬鏡治療具有顯著優勢，能處理傳統硬鏡無法到達部位的結石。同時輸尿管軟鏡對操作者及麻醉配合亦提出較高要求，尤其是輸尿管軟鏡下鈥激光治療復雜性腎臟結石，更是一種高精尖的內鏡手術，主要是因為腎臟、腎盂及輸尿管上段結石在術中會隨患者呼吸運動出現相應擺動，而造成對手術操作的影響，而且增加了術中輸尿管醫源性損害的風險，加大了碎石難度[2]。同時結石還可能因為呼吸運動而移位，進而出現碎石過程的光纖反推效應，造成軟鏡前端鏡面的損壞[3]。小潮氣量維持呼吸主要是通過較小量的潮氣量，并允許患者動脈血pH值不低于7.20情況下[4]，適當機體呼吸性酸中毒，以減少呼吸機氣壓-容量相關性損傷的目的。本研究將小潮氣量容許性高碳酸血癥應用于輸尿管軟鏡的術中呼吸維持，取得較好效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月至2014年10月我院收治的腎結石患者80例，所有患者均實施軟鏡下鈥激光碎石術，利用隨機數字采用簡單隨機分組方法將患者分為兩組，各40例，觀察組：男26例，女14例，年齡30～60歲，平均(45.8±2.9)歲，病程1～25年，平均(12.3±2.5)年，腎臟結石大小2.5×1.8cm～15.5×20.0cm，平均(6.5×1.2)cm2；對照組：男27例，女13例，年齡30～61歲，平均(45.9±2.8)歲，病程1年～25年，平均(12.4±2.6)年，腎臟結石大小2.5×1.9cm～15.5×20.1cm，平均(6.5×1.3)cm2，兩組性別、年齡、病程及腎臟結石大小等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法:所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，均在全身麻醉氣管插管下完成手術，術中維持采用全憑靜脈維持。呼吸控制上，觀察組采用小潮氣量低呼氣末正壓維持，對照組采用間停呼吸處理，比較兩組干預后30min血氣分析結果、術畢兩組TNF-a、IL-6和CRP水平及兩組手術相關指標。

2 結 果

2.1 干預后30min兩組血氣分析比較:干預后30min，觀察組pH水平低于對照組(P<0.05)，PCO2水平低于對照組(P<0.05)，兩組PO2水平差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 干預后30min兩組血氣分析比較(±s)

表2 術畢兩組TNF-a、IL-6和CRP水平比較(±s)

2.2 術畢兩組TNF-a、IL-6和CRP水平比較:術畢，觀察組TNF-a、IL-6和CRP水平均低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組手術相關指標比較：觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，呼吸影響操作例數及軟鏡治療失敗比例顯著低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組手術相關指標比較n(%)

3 討 論

輸尿管軟鏡下碎石損傷較小，尤其在老年患者以及一般情況較差，無法耐受開放手術治療的患者[5]。但輸尿管軟鏡碎石術中受到呼吸運動影響較為明顯，術中結石可隨呼吸運動而移動，同時腎臟和輸尿管在呼吸運動時同樣有明顯的擺動，有研究提示，成年人雙腎隨呼吸移動度接近10mm，從而增加碎石難度及輸尿管損傷幾率[6]。以往術中大多通過間停呼吸進行處理，在避免呼吸運動對手術操作造成影響的同時，對患者機體二氧化碳及氧氣代謝均造成一定影響[7]。本研究觀察組采用的小潮氣量容許性高碳酸血癥以消除呼吸運動對手術的影響，術中保持適當的酸中毒狀態，顯著減弱了呼吸運動對手術操作的影響。

在保證手術操作同時，應避免潮氣量過小，如果術中如果潮氣量過小，則將導致肺通氣功能的不足，出現小氣道的關閉甚至導致小氣道無通氣，出現機體通氣/血流比例的失調，血氣分析提示動脈血二氧化碳分壓升高增高，氧分壓降低，二氧化碳蓄積和低氧血癥。故本組小潮氣量指保持5～6mL/kg左右潮氣量，以保證小氣道及肺泡的正常開放。本研究發現，干預后30min，觀察組pH水平低于對照組，PCO2水平低于對照組，兩組PO2水平差異無統計學意義，提示小潮氣量低呼氣末氣道正壓條件下，能有效保障患者氧合供應，輕度的高碳酸血癥下，容許性高碳酸血癥是在肺泡通氣量低于正常水平，氣道峰值壓力降低而出現的體內動脈血二氧化碳分壓升高，有利于減輕肺損傷，允許機體出現輕度的呼吸性酸中毒，有效的減少和避免了氣壓傷的出現。但對于存在自主呼吸，且肺過度充氣情況下，應避免聯合使用低呼氣末氣道正壓導致的肺膨脹甚至誘發氣胸，此時患者將出現顯著的低氧血癥和高二氧化碳血癥。本研究觀察組采用的小潮氣量聯合低呼氣末氣道正壓(4～6cmH2O)呼吸支持模式，相對于常規潮氣量手術，顯著降低了氣道壓力，減少和避免了肺內機械性分流，更好的維持患者血流動力學穩定同時，保證了動脈血氧分壓及二氧化碳分壓的穩定。結合低水平呼氣末氣道正壓，更好的促使小氣道于呼氣末期充分開放，避免了肺泡，尤其是肺底肺泡無通氣而出現的早期閉合甚至肺泡塌陷，增加了呼氣終末肺泡容積及功能殘氣量，減少了呼吸機相關性肺損傷的發生，同時利于二氧化碳的排出。

針對炎癥性細胞因子，術畢觀察組TNF-a、IL-6和CRP水平均顯著低于對照組。有研究提示，小潮氣量通氣患者體內炎癥介質水平顯著低于常規潮氣量通氣患者，尤其是腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細胞介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)，從而增加患者低于炎癥感染的能力，減輕全身炎癥反應，本研究發現，觀察組干預后TNF-a、IL-6和CRP水平均顯著降低，其原因可能與小潮氣量通氣減少了對肺組織的反復牽拉刺激，從而降低了生物化學信號刺激對肺泡巨噬細胞及肺上皮細胞的影響，減少了TNF-a、IL-6和CRP炎癥性細胞因子的產生。在對手術相關指標的影響上，觀察組手術時間短于對照組，呼吸影響操作例數及軟鏡治療失敗比例顯著低于對照組，提示小潮氣量結合低水平呼氣末氣道正壓，更有利于手術操作，減少手術相關并發癥。通過本組研究可以認為：小潮氣量結合低水平呼氣末氣道正壓用于軟鏡下鈥激光腎臟碎石，維持患者血氣分析結果正常，顯著降低手術、麻醉應激對患者影響，更利于手術操作。

[1] 陳敏,金振曉,熊東方,等.胸腔鏡心臟手術麻醉中應用小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣的可行性[J].心臟雜志,2014,26(2):204～206.

[2] 鄭劍秋,馮繼峰,彭偉.嬰幼兒腹腔鏡手術二氧化碳氣腹中容許性高碳酸血癥的安全性探討[J].廣西醫學,2011,33(12):1578～1580.

[3] Rippy MA, Stein R, Sanders BF,et al.Small drains, big problems: the impact of dry weather runoff on shoreline water quality at enclosed beaches[J].Environ Sci Technol,2014,48(24):14168～14177.

[4] White BM, Zhao T, Lamb JM,et al.Physiologically guided approach to characterizing respiratory motion[J].Med Phys,2013,40(12):121723.

[5] 金海,蔣京京,張鳳琴.容許性高碳酸血癥的治療性[J].現代醫藥衛生,2009,25(1):78～79.

[6] 胡志向,李夢良,崔超,等.全麻腹腔鏡胃癌根治術中應用小潮氣量聯合低水平呼氣末正壓通氣對老年患者呼吸功能的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2009,14(6)：460～462.

[7] Feldman JM.Optimal ventilation of the anesthetized pediatric patient[J].Anesth Analg,2015,120(1):165～175.

The Application of Low Tidal Volume Combined with Low Levels Expiratory Positive Airway Pressure to Soft Lenses Kidney Gravel

NIEXiaofeng,etal

(WeinanVocationalandTechnicalCollege,ShanxiWeinan714000,China)

Objective: To investigate the application value of the low tidal volume combined with low levels expiratory positive airway pressure to soft lenses kidney gravel. Methods: 80 cases were divided into two groups, with 40 cases in each group. In breath control, low tidal volume combined with low levels expiratory positive airway pressure was used in the observation group, while blot's breathing treatment was used in the control group, 30min after the intervention, the blood gas analysis, TNF-a, IL-6 and CRP levels as well as procedure-related indicators in the two groups were compared. Results: 30min after the intervention, pH level in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05), PCO2level in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). After the surgery, TNF-a, IL-6 and CRP level in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05), The operative time of the observation group was shorter than that of the control group(P<0.05), the number of cases of respiratory and failure proportion of soft lenses treatment in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05). Conclusion: The low tidal volume combined with low levels expiratory positive airway pressure for soft lenses kidney gravel can maintain normal blood gas analysis, can significantly reduce the influence of surgery, anesthesia stress on patients, which is conductive to the surgical procedure.

Low tidal volume; Low expiratory positive airway pressure; Soft lenses; Gravel

陜西省科技計劃項目，(編號：2012004)

1006-6233(2017)02-0240-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.020