亞低溫治療心肺腦復蘇的研究進展

龍連宮+王進+單愛軍

【摘要】 隨著醫(yī)學技術的日漸提高，心肺復蘇的成功已不僅在于自主循環(huán)恢復，更重要的是保護腦功能完整，全面恢復正常生活，而亞低溫的出現(xiàn)使患者體溫長期處在可控性的低溫狀態(tài)中，配合物理治療，使其中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)[1-2]。2005年國際心肺復蘇指南和2010國際心肺復蘇指南中均突出強調(diào)對心搏驟停，尤其是院外因心室纖顫導致心搏驟停的患者進行低溫治療的必要性，亞低溫對腦保護作用已得到一致認可[3]。本文就亞低溫治療的作用機制及在心肺腦復蘇中臨床應用、預后等進行深入探討。

【關鍵詞】 亞低溫； 心肺腦復蘇； 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）07-0160-02

1956年國外某學者首次記錄體外除顫儀的使用，2年后另一名學者證實并確立了口對口人工呼吸的有效性與具體使用方法，于20世紀60年代建立了現(xiàn)代心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation，CPR），并公布了胸外心臟按壓是搶救心臟驟停的有效方案[1-5]。直到1970年后人們才逐漸發(fā)現(xiàn)心肺復蘇后的存貨患者常遺留不可逆的永久性腦損害，這才意識到腦復蘇的重要性，于19世紀80年代美國心臟學會提出心肺腦復蘇（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR），并將心肺復蘇的最終目的轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴突颊叩纳鐣袨槟芰6]。美國每年約有40～50萬人，歐洲等國家每年約有70萬人發(fā)生心搏驟停[7]。有關資料統(tǒng)計顯示，由目擊者對心搏驟停患者現(xiàn)場實施CPR，存活率可達到2/3，早期進行電除顫可使存活人數(shù)再增加6%以上，但令人沮喪的是心肺復蘇后出院存活率僅有1.5%～14%[8]。而近年來自亞低溫療法在臨床逐漸興起后，有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)12～24 h的亞低溫（32 ℃～34 ℃）治療可有效提高心搏驟停患者存活率及改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，且已被國際復蘇聯(lián)絡委員會、歐洲復蘇委員會、美國心臟協(xié)會等推薦應用[9]。本文就近年來亞低溫治療在心肺腦復蘇中的研究進展綜述如下。

1 亞低溫的發(fā)展歷史

自19世紀30年代，已有人類意識到低溫對腦神經(jīng)功能的保護作用；50年代后，有臨床醫(yī)者首次將亞低溫療法應用于治療重型顱腦損傷的患者中，并在患者體溫降至27 ℃～28 ℃的情況下實施心腦血管手術，效果令人滿意；1990年，國內(nèi)學者將亞低溫概念定義為28 ℃～35 ℃的低溫，并率先在臨床中應用亞低溫療法，僅短短數(shù)年時間便在各大醫(yī)院展開使用[10]。隨后王曉萍等[11]在研究中探討亞低溫治療心搏驟停患者的效果發(fā)現(xiàn)，采取亞低溫治療組的患者相比常溫組患者，神經(jīng)功能恢復更好，出院存活率更高，且治療期間未出現(xiàn)嚴重不良事件，證實了亞低溫治療對于心搏驟停的有效性及安全性。

2 亞低溫對腦損傷保護作用的機理

（1）相關血管者提出：①減少腦細胞耗氧量及腦能量代謝，同時降低腦組織乳酸堆積；②保護血腦屏障并緩解腦水腫現(xiàn)象；③保護彌漫性軸索，減輕損傷；④降低鈣離子內(nèi)流，從而阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用，同時抑制其他內(nèi)源性毒性產(chǎn)物損害腦細胞；⑤保護腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復[12-13]。（2）何青春等[14]通過利用窒息法制作心肺復蘇模型，準備15只SD大鼠觀察不同程度亞低溫對大鼠心肺復蘇后腦組織功能的影響，結(jié)果顯示32 ℃的亞低溫治療對腦保護作用更加顯著，并明確指出心臟驟停及CPR成功后造成的缺血缺氧再灌注可導致大腦皮層神經(jīng)細胞凋亡，這是導致腦損傷的主要機制，而亞低溫可通過上調(diào)Bcl-2蛋白表達來降低caspase-3蛋白的表達，抑制神經(jīng)細胞凋亡，從而保護腦組織神經(jīng)。

3 亞低溫療法

3.1 亞低溫治療時間窗

亞低溫療法對治療時間有嚴格限制，有關實驗研究表明，亞低溫治療時間必須盡快、盡早，在心搏驟停后1～1.5 h開展亞低溫可迅速達到降溫目的，或在6 h內(nèi)進行可獲得理想療效[15]。另有學者Arola等[16]通過實踐發(fā)現(xiàn)，于心肺復蘇后8 h內(nèi)開始亞低溫治療可減少腦組織含水量，超過8 h療效欠佳。但仍有部分學者認為，在24 h以內(nèi)開展亞低溫治療均有效果。

3.2 亞低溫治療起始時間及時程

我國于天霞等[17]對腦梗死患者亞低溫不同起始時間的療效進行觀察，并得出結(jié)論，亞低溫起始時間6～24 h的療效顯著優(yōu)于同樣時間但行常規(guī)治療的對照組，其6～12 h的亞低溫治療效果較優(yōu)于12～24 h。但在達到降溫目標后行亞低溫治療的時程至今尚無統(tǒng)一標準；歐美等學者主張2～5 d等短時程，而日本學者亦提出2～14 d的長時程，并根據(jù)患者病情及腦組織情況調(diào)整維持時間；我國主要根據(jù)患者的腦組織損傷情況及顱內(nèi)壓水平適時調(diào)整時程[18]。長時間的亞低溫治療不但無法保護腦組織，反而會加重腦組織損傷程度，影響血液系統(tǒng)正常功能，甚至引發(fā)心肺疾病，出血傾向和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。

3.3 亞低溫治療方法

（1）冰袋降溫法是臨床最常用也是最基礎的使用方法，將冰袋放置在患者前額、腋窩或全身大血管處以達到降溫的目的，以往傳統(tǒng)形狀的固定冰袋與皮膚面積接觸小、冰袋使用時間短、需及時更換，而現(xiàn)在人們在傳統(tǒng)冰袋上加以改進，并研發(fā)出鹽水冰袋、化學冰袋及中西藥復合冰袋等，大大延長冰袋的使用時間，減少更換次數(shù)。其缺點在于無法精確控制溫度，無法長時間維持亞低溫狀態(tài)。（2）醫(yī)用冰毯降溫法，將冰毯機溫度控制在33 ℃～35 ℃，使患者在12 h內(nèi)達到亞低溫的狀況，雖具有良好的降溫效果，但也同時存在接觸面積略小、降溫時間長等缺陷，且冰毯機價格昂貴，僅在個別大醫(yī)院中配備，使用范圍窄。（3）冷水浸泡或淋浴，通過冷水淋浴或浸泡等方式快速降低體表溫度，但有學者研究提出，此方法對需要手術和需心電監(jiān)護的患者無法適用，不利于實施進一步救治措施[19]。（4）靜脈輸注低溫液體，通過使用4 ℃制冷溶液經(jīng)靜脈注射1.5 h以上來達到降溫目的，輸注藥物包含生理鹽水500 ml+冬眠靈100 mg+卡肌寧200～400 mg+非那根100 mg混合后靜脈滴注，并根據(jù)患者體溫、血壓、心率及肌張力情況調(diào)整藥物劑量。但此種方法需要快速輸注大量制冷液體，可能對機體心血管系統(tǒng)造成一定影響[20-23]，所以臨床使用上有待考慮。

另外在進行亞低溫治療期間除體溫之外，還需密切觀察患者的心率、呼吸等指標，是否有無傳導阻滯或房顫及寒顫的現(xiàn)象，并及時采取相應措施解決；由于心肺腦復蘇患者大多為昏迷患者，行亞低溫治療期間，應保持患者呼吸道通暢，避免出現(xiàn)窒息。

通過以上多名學者的研究表明，亞低溫治療效果已得到肯定。與此同時更應清楚的認識到它只是保護腦功能、防止神經(jīng)元壞死的一種重要手段，還需配合其他對癥治療，加強基礎護理，才可提高心肺腦復蘇術后及其他疾患的臨床療效。

隨著亞低溫試驗研究的進一步深入，各種標準化的大樣本、多中心、隨機、前瞻性的亞低溫臨床研究的逐漸開展，亞低溫療法將對人類做出更大貢獻。

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（收稿日期：2016-11-01）