右美托咪定與咪達唑侖復合芬太尼用于ICU患者鎮靜的效果評價

李明

【摘要】 目的：討論右美托咪定和咪達唑侖復合芬太尼在ICU機械通氣患者鎮靜治療方面的應用效果。方法：將符合納入標準的90例ICU術后機械通氣患者按隨機原則分別置入觀察組（右美托咪定組）和對照組（咪達唑侖組），兩組患者均采取持續靜脈泵注芬太尼的基礎處理，觀察組同時選擇右美托咪定予鎮靜治療，對照組則采用咪達唑侖鎮靜治療，對上述兩種用藥方案的鎮靜效果給予評價，具體評價指標包括兩組鎮靜深度、芬太尼用量、用藥后蘇醒時間、機械通氣時間及治療前后血流動力學變化情況。結果：兩組鎮靜深度近似，SAS及NRS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組芬太尼用量減少，停藥后患者蘇醒時間及機械通氣時間較對照組縮短，鎮靜后心率及平均動脈壓指標均較對照組降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：右美托咪定復合芬太尼鎮靜治療用于ICU術后機械通氣患者，具有較好的鎮靜效果及安全性，較咪達唑侖復合芬太尼的用藥方案在縮短機械通氣時間、維護循環功能方面更具有優勢。

【關鍵詞】 右美托咪定； 咪達唑侖； 芬太尼； ICU； 術后鎮靜

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.068 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0126-03

ICU術后行機械輔助呼吸治療的患者發生焦慮、激惹、不適等應激反應最為常見，臨床如不能及時提供有效的鎮靜處理，將可能導致人機對抗等嚴重后果，甚至會影響患者遠期預后。目前，臨床麻醉管理常用藥物如丙泊酚、咪達唑侖等，均被證實在氣管插管過程中可以提供較好的鎮靜療效，但有研究表明，以上藥物在術后鎮靜鎮痛中喚醒時間較長，容易導致過度鎮靜及呼吸抑制等，從而增加了臨床相關并發癥的發生風險。近年來研究發現，右美托咪定能增強機械通氣患者鎮靜治療的效果且無呼吸抑制[1]。為給鎮靜用藥選擇提供循證依據，本文將采用前瞻性隨機試驗，將右美托咪定和咪達唑侖分別與強效阿片類藥物芬太尼復合應用于ICU 術后機械通氣患者，以客觀觀察兩者的藥效學區別，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2016年7月在筆者所在醫院全麻手術后入住ICU的機械通氣患者90例納入研究，其中男49例，女41例，平均年齡（ 52.1±7.8）歲，ASAⅠ～Ⅲ級，此次研究經醫院倫理委員會討論批準且獲得患者（或家屬）的知情同意。納入標準：（1）無相關研究藥物應用禁忌證；（2）無精神、神經系統疾病及長期鎮痛藥物治療史；（3）排除嚴重肝腎功能不全者、妊娠期或哺乳期婦女；（4）血流動力學相對穩定無心動過緩者。入選患者按照隨機原則分成兩組，即觀察組（右美托咪定治療組）及對照組（咪達唑侖治療組），每組45例。兩組患者均采取持續靜脈泵注芬太尼的基礎處理，觀察組同時選擇右美托咪定予鎮靜治療，對照組則采用咪達唑侖鎮靜治療。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入組患者在鎮靜治療前均存在不同程度的躁動和/或人機對抗，首先將芬太尼（0.5 mg/支） 通過微泵給藥，起始劑量為0.01 mg/kg，對鎮靜深度進行判斷后調整用量。觀察組在此基礎上采用右美托咪定以0.6 μg/（kg·h）速度靜脈泵入鎮痛；對照組則采用咪達唑侖以0.09 mg/（kg·h）靜脈泵入。兩組患者均根據鎮靜深度及時調整泵入速度，維持Ramsay評分在3～4分直至撤機。

1.3 觀察指標

（1）鎮靜治療期間嚴密監測（記錄）呼吸機的參數，定時進行血氣分析，記錄心率、血壓、經皮動脈血氧飽和度等血流動力學指標變化；（2）通過SAS及NRS評分評估兩組鎮靜深度；（3）對兩組芬太尼用量、停藥后所需喚醒時間、機械通氣（MV）時間進行比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中機械通氣平均時間為（9.5±3.9）h，所有入選者均在預設方案下達到鎮靜要求，鎮靜治療中，個別患者曾出現低血壓、心動過緩及呼吸抑制等不良反應，但經處理后均恢復正常。兩組鎮靜深度、SAS及NRS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組芬太尼用量減少，停藥后患者蘇醒時間及機械通氣時間較對照組縮短，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組鎮靜后60 min心率及平均動脈壓指標與鎮靜前相比呈下降趨勢，且觀察組下降幅度更為明顯，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

機械通氣導致的應激反應是ICU患者潛在的危險因素[2]，對于行通氣治療的患者來說，實施藥物鎮靜非常關鍵，其目標為：保持血流動力學及代謝穩定、避免人機抵觸并增強患者對通氣操作的耐受性，因此合理選擇鎮靜治療方案具有十分重要的意義。臨床上認為理想的危重患者鎮靜治療方案應在達到滿意鎮靜效果的同時， 盡可能縮短喚醒時間及機械通氣時間。

目前臨床符合ICU鎮靜要求的常用藥物為苯二氮類及丙泊酚，本研究中選用的咪達唑侖屬于強效的苯二氮類鎮靜劑，其典型藥理學作用是對中樞的催眠、鎮靜與抗驚厥，順行性遺忘作用也較強，同時不易出現藥物積蓄[3，6]；但由于該藥喚醒時間較長， 且被證實容易引起對呼吸循環系統的副作用以及對血流動力學的影響[4]，從而使臨床應用受到一定限制。右美托咪定（Dexmedetomidine DXM）是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑， 與可樂定相近，在動物模型實驗中發現，右美托咪定通過作用于藍斑核而使去甲腎上腺素的釋放受到抑制，從而達到中樞的鎮靜鎮痛。研究顯示，右美托咪定具有半衰期短、可以被喚醒的特點，在鎮靜的同時對血流動力學可以預見，副作用相對較小，基于以上優點，使該類藥物的臨床應用在近來得到關注[2，5-7]。但就右美托咪定與咪達唑侖在ICU 術后機械通氣患者鎮靜治療中的藥效學特點各家報道尚不統一，這也成為本次研究的中心問題。由于在ICU的鎮靜治療中，單純運用鎮靜劑可能難以實現理想的鎮靜效果，臨床中往往需聯合其他鎮痛藥物，本次研究中，根據ICU術后患者特點選用阿片類芬太尼作為以上兩種鎮靜劑的復合用藥進行對照，結果顯示，兩組患者在鎮靜鎮痛深度比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療方案都能滿足鎮靜需要，但觀察組在芬太尼用量上有所減少，停藥后蘇醒時間及撤機時間均較對照組提前，心率及平均動脈壓也有所降低，差異均有統計學意義（P<0.05），顯示在保證鎮靜效果的基礎上，觀察組用藥方案可以減少鎮痛藥物的用量，并在維持血流動力學穩定下達到縮短通氣時間的目的，以上特點對于患者將非常有利。

綜上所述，在ICU術后機械通氣患者的鎮靜治療中，右美托咪定復合芬太尼的治療方案鎮靜效果滿意，利于患者盡早脫機，較咪達唑侖復合芬太尼更有優勢。

參考文獻

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[2]黃賢文，王立軍，田方，等.右美托咪定長期鎮靜對機械通氣患者的影響分析[J].重慶醫學，2013，42（8）：923-925.

[3]溫振杰，劉建凌，陳軍.右美托咪定用于ICU 術后機械通氣患者鎮靜鎮痛的臨床觀察[J].中國醫學工程，2014，22（6）：3-5.

[4]李志鵬，柳垂亮.右美托咪定的臨床應用進展[J].實用醫學雜志，2013，29（19）：3254-3256.

[5] Daniel L，Daniel S，Anne K，et al.Post-Injection Delirium/Sedation Syndrome in Patients Treated with Olanzapine Pamoate： Mechanism，Incidence，and Management[J].CNS Drugs，2015，11（1）：279-281.

[6]陳依文，敖紅云，蕭明.右美托咪定和咪達唑侖對ICU 術后機械通氣患者鎮靜的影響[J].中國現代藥物應用，2015，19（17）：204-206.

[7] Aksu R，Kumandas S，Akin A，et al.The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile convulsion[J].Pediatric Anaesth，2011，19（7）：1131-1135.

（收稿日期：2016-11-26）