淚前隱窩入路在鼻內鏡手術中的運用與思考

陳養忠

【摘要】 目的：探析淚前隱窩入路在鼻內鏡手術中的運用效果和臨床治療價值。方法：回顧性分析2012年4月-2016年4月筆者所在醫院收治的39例不能經上頜竇自然口清除病變的上頜竇良性病變患者的臨床資料，對淚前隱窩入路在鼻內鏡手術中的運用效果及臨床治療情況進行分析和評價。結果：所有病例均一次性完整手術切除病變組織，術中出血量100～400 ml。患者術后VAS評分及鼻內鏡評分均明顯優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。其中上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，術后隨訪4～14個月未見復發。在5例內翻性乳頭狀瘤中，術后對其進行8～11個月隨訪，其中2例患者發生局部原位復發，對其進行原手術路徑治療，對病變組織徹底清除，并將病變部位骨質徹底清除。術后對此2例患者進行10～15個月隨訪，隨訪結果為未復發。39例患者術后均無鼻腔黏連、鼻甲萎縮、活動性出血等并發癥，并發癥發生率為0；患者術后2～4個月無上皮化，且患者的鼻腔外側壁及下鼻甲形態良好。結論：鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變具有視野清晰、病變切除徹底、出血少、損傷小、并發癥少及術后復發率低等優點，可作為經上頜竇自然口或聯合下鼻道開窗術不能徹底切除病變組織的首選手術方式。

【關鍵詞】 淚前隱窩入路； 鼻內鏡手術； 臨床運用價值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.023 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）07-0046-02

隨著臨床醫學的不斷發展，微創手術技術在耳鼻喉科的臨床治療上得到廣泛應用。鼻內鏡手術是治療鼻竇炎鼻息肉的首選手術方案，但在處理復雜上頜竇病變的過程中仍存在一定的應用局限性[1-2]。本次研究選取筆者所在醫院收治的39例上頜竇良性病變患者為此次研究對象，對淚前隱窩入路在鼻內鏡手術中的運用效果和臨床治療價值進行分析和探究，現將研究過程及研究結果進行報道，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取筆者所在醫院耳鼻喉科于2012年4月-2016年4月收治的39例上頜竇良性病變患者為此次研究對象。其中，男27例，女12例；年齡14～78歲，平均（40.32±2.14）歲；病程1～8年，平均（3.56±0.59）年；病理類型：上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，上頜竇內翻性乳頭狀瘤5例。所有患者的臨床癥狀及疾病類型均符合相關診斷標準[3]，且所有患者均無手術禁忌癥。在參與研究前，所有患者的基本資料和疾病特征均經醫院倫理部門批準，所有患者對此次研究過程和結果均知情并同意，簽署知情同意書的情況下，開展此次研究。

1.2 方法

所有患者給予淚前隱窩入路鼻內鏡手術治療，具體如下：將鼻腔病變去除，若患者伴有鼻腔結構異常，則對患者進行針對性的鼻腔結構重塑，將病變鼻竇進行開放，并將相應的鼻竇病變去除。對患者上頜竇腔的病變情況和病變位置進行仔細觀察，對不能自然清除的病變組織進行淚前隱窩入路治療。在下鼻甲前端上部自上而下達鼻腔底部做一弧形切口沿切口黏骨膜下分離，直至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著前端，離斷下鼻甲骨根部，下鼻甲根部上方黏膜分離至上頜竇口前緣，下方黏膜分離至鼻淚管開口處，并將游離下鼻甲向內側移位，在下鼻甲前端附著處鑿開或磨開鼻腔外側壁骨質，即可進入上頜竇。擴大開口時應根據病變情況選擇鼻淚管的處理方式。

若病變對鼻淚管造成侵犯，則將上頜竇內側壁骨質及骨性鼻淚管去除，保留膜性鼻淚管；若病變侵犯鼻淚管，將鼻淚管也一同去除。仔細清除上頜竇腔病變組織，盡量保留正常黏膜組織，對于內翻性乳頭狀瘤應充分去除病變黏膜，并適當磨除部分或全部根蒂部骨質，以減少術后復發。根據病變情況可適當去除上頜竇前內下或前壁骨壁，以擴大視野，便于病灶的清理。整復鼻腔外側壁黏膜及下鼻甲，對位縫合切口，鼻腔填塞止血。

1.3 觀察指標

觀察并記錄所有患者的術中出血量、術后住院時間、并發癥發生率（鼻淚管損傷、面部腫脹淤血、面部麻木），并對所有數據進行回顧性分析。對所有患者進行1～14個月的術后隨訪，對所有患者治療前、治療后4、12個月的VAS評分及鼻內鏡評分進行評價，并進行組內對比分析。疼痛評價標準：采用VAS視覺評分法對兩組患者治療后的疼痛程度進行評分，滿分為10分，0分表示患者術后無疼痛；1～3分表示患者術后有輕微疼痛，但在患者可承受的疼痛范圍內；4～6分表示患者術后的疼痛程度加劇，影響患者正常工作和生活；7～10分表示患者術后的疼痛感強烈，嚴重影響患者的生活質量，需要服用止痛藥物[4]。鼻內鏡評分標準：針對患者鼻內鏡下的黏膜狀態實施評分，評價內容包括水腫、息肉、鼻漏、瘢痕、結痂，對上述五項內容進行評分。評價最終分數越低，表示患者鼻內鏡下黏膜狀態越好；評分所得分數越高，表示鼻內鏡下黏膜狀態越好[5]。

2 結果

2.1 所有患者手術情況及住院時間分析

經觀察和記錄，39例患者的術中出血量為100～400 ml，平均出血量為（200.11±14.56）ml，術后平均住院時間為（5.41±1.23）d。

2.2 所有患者并發癥發生率分析

39例患者術后均無鼻腔粘連、鼻甲萎縮、活動性出血等并發癥，并發癥發生率為0。

2.3 所有患者治療前及治療后4、12個月VAS、鼻內鏡評分比較

術前，所選患者VAS評分為（37.12±3.59）分，鼻內鏡評分（4.78±1.89）分。術后4個月，所選患者VAS評分為（16.03±2.45）分，鼻內鏡評分（0.65±0.78）分。術后12個月，所選患者VAS評分為（14.32±1.78）分，鼻內鏡評分（0.12±0.46）分。患者術后VAS評分及鼻內鏡評分均明顯優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 所有患者隨訪疾病復發情況

此次研究的39例患者中，上頜竇囊腫15例，上頜竇后鼻孔息肉12例，非侵襲型真菌性上頜竇炎7例，術后隨訪4～14個月未見復發，而5例內翻性乳頭狀瘤中，有2例內翻性乳頭狀瘤分別于術后8、11個月局部原位復發，對其進行原手術路徑治療，對病變組織徹底清除，并將病變部位骨質徹底清除。術后對此2例患者進行10～15個月隨訪，隨訪結果為未復發。39例患者術后均無鼻腔黏連、鼻甲萎縮、活動性出血等并發癥，并發癥發生率為0；患者術后2～4個月無上皮化，且患者的鼻腔外側壁及下鼻甲形態良好。

3 討論

鼻內鏡手術是耳鼻喉科臨床上常用的治療方案，在手術上選擇適宜的手術路徑可保障術者由上而下、由外而內逐步或一次性完整的將病變組織徹底切除，并將損傷程度降到最低[6]。淚前隱窩入路可將上頜竇病變組織徹底清除，術后可維持并恢復完整的鼻腔外側壁，保持鼻淚管結構的完整性。淚前隱窩入路鼻內鏡下手術的優勢在于其可將鼻淚管充分暴露，并制作鼻淚管-下鼻甲瓣，可貫穿骨性部和模性部。而鼻淚管的上口在鼻丘隆起處，下口在下鼻道前端，其部位相對隱蔽，上口和下口是鼻內鏡手術中易受損的部位[7-8]。因此，在手術過程中，需要術者具備豐富、專業的解剖知識和熟練的鼻內鏡手術技巧。手術過程中需要對解剖組織實施準確判斷和定位，避免手術過程中出現操作失誤。

從該研究結果中可以看出，淚前隱窩入路鼻內鏡下手術的手術治療效果更佳，且住院時間相對較短，可減輕患者及家屬的經濟壓力和心理壓力。同時，在術后，對所有患者進行隨訪時未見復發，可見淚前隱窩入路鼻內腔鏡手術患者術后效果顯著，手術安全性相對較高。此外，對患者進行隨訪發現，術后4、12個月時患者的VAS評分、鼻內鏡評分均明顯優于手術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。從此次研究結果中可以看出，鼻內腔鏡手術效果較佳，術后復發率低，可提升患者的術后生活質量。淚前隱窩入路鼻內鏡下手術可充分擴張術者的手術視野和操作空間，更有利于清除上頜竇病變組織，且患者耐受性好，臨床治療效果較好。即使此次研究中納入的病例數相對較少，研究方法、研究時間和研究范圍等受到限制，且未采用隨機對照的形式進行臨床研究。但此次研究中納入的所有研究對象均必須接受淚前隱窩入路鼻內鏡手術治療，且治療效果相對較好，預后佳，對提升患者的生活質量、減輕患者及家屬的經濟負擔和心理壓力具有重大意義，更值得在臨床治療上應用。

綜上所述，在鼻內鏡手術中運用淚前隱窩入路的臨床效果較為顯著，術后恢復效果好，且復發率低。因此淚前隱窩入路鼻內鏡下手術是普通鼻內鏡手術的有益補充，具有臨床應用和推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-19）