胸腔鏡單純胸膜固定與肺大泡切除治療高齡COPD并頑固性氣胸患者的近期療效比較

孔敏　馬德華　李曉東　張健　陳保富　葉敏華　葉中瑞　朱成楚

[摘要] 目的 比較胸腔鏡單純胸膜固定與肺大泡切除治療高齡COPD并頑固性氣胸患者的近期療效。 方法 2006年1月～2016年1月，分別采用胸腔鏡單純胸膜固定、胸腔鏡下肺大泡切除兩種術式治療年齡>75歲、合并慢性阻塞性肺氣腫的頑固性自發性氣胸患者分別為38、34例。比較兩組手術時間、術中出血量、術后轉ICU治療情況、術后胸引管留置時間、術后住院天數、術后胸管持續漏氣情況以及氣胸復發情況等。 結果 單純胸膜固定組（Ⅰ組）與肺大泡切除組（Ⅱ組）在年齡、性別、患側構成比方面差異無統計學意義。Ⅰ組與Ⅱ組手術時間分別為（35.92±11.02）min、（55.91±26.53）min，術中出血量分別為（19.08±8.76）mL、（34.18±20.58）mL，術后轉ICU治療分別為2例（5.26%）、4例（11.76%），術后帶管時間分別為（8.66±5.68）d、（14.71±12.47）d，術后住院天數分別為（9.32±5.03）d、（13.44±7.29）d，術后持續漏氣情況分別為4例（10.53%）、12例（35.29%），復發6例（15.79%）、4例（11.76%）；在手術時間、術中出血量、術后胸引管留置時間、術后住院天數、術后胸管持續漏氣情況方面，單純胸膜固定組優于肺大泡切除組，差異有統計學意義（P<0.05），在術后轉ICU、復發方面兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 對于高齡COPD并頑固性氣胸患者，胸腔鏡下單純胸膜固定術安全、有效，是一種可行的外科處理方法。

[關鍵詞] 自發性氣胸；肺氣腫；胸腔鏡；高齡

[中圖分類號] R561.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0036-04

自發性氣胸是高齡慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的常見急癥之一，其癥狀重，危險性大，因患者多合并多種基礎疾病，臨床治療比較復雜[1，2]。經胸管引流后肺復張較慢、難以短時間自行愈合或者持續漏氣、多次發作，導致頑固性難治性氣胸。胸腔鏡手術已被證實是治療該類疾病有效的方法之一[3，4]，常見術式包括胸腔鏡下肺大泡切除（含肺減容手術）、胸腔鏡下胸膜固定術。我科近十年來采用上述兩種術式治療COPD合并頑固性氣胸高齡患者72例，現總結分析近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2006年1月～2016年1月本科接受胸腔鏡手術的COPD合并頑固性氣胸高齡患者。

納入標準：年齡>75歲在本院接受胸腔鏡下粘連松解+胸膜固定術或胸腔鏡下肺大泡切除/縫扎+胸膜固定術的COPD合并頑固性氣胸患者。排除標準：臨床信息不全、隨訪資料不全的病例。

根據納入及排除標準，共入組72例。72例患者臨床癥狀多以胸悶、氣促或呼吸困難伴胸痛主訴入院，既往均有超過10年程度不同的COPD病史，其中合并支氣管哮喘者17例。由外院帶胸腔閉式引流入院23例。胸片和胸CT檢查提示肺氣腫和氣胸改變，左側及右側均為36例；氣胸發作3次及以上者31例，2次者22例，1次者19例。

所有患者術前均已詳細告知可能的手術風險及獲益情況并取得知情同意書。根據接受胸腔鏡手術方式的不同，分為胸腔鏡下粘連松解+胸膜固定組（單純胸膜固定組，Ⅰ組），胸腔鏡下肺大泡切除/縫扎+胸膜固定術組（肺大泡切除組，Ⅱ組）。其中Ⅰ組38例，男34例、女4例，年齡（78.08±3.46）（75～85）歲；Ⅱ組34例，男32例、女2例，年齡（77.71±2.59）（75～90）歲。兩組患者基礎疾病等臨床資料見表1。

1.2 術前基礎治療

兩組術前輔助檢查、呼吸道準備相同。①胸腔閉式引流治療：臨床癥狀明顯即靜息狀態下亦感胸悶氣促或呼吸困難、或胸片或胸部CT提示肺壓縮>50%行胸腔閉式引流術或胸腔ARROW管留置術。胸腔閉式引流位置選擇患側腋中線第7肋或第6肋，選擇此位置的目的在于術中可利用該切口作為胸腔鏡置鏡孔，胸腔ARROW管一般選擇腋前線第3肋或鎖骨中線第2肋間入口，并根據影像學檢查判定避開胸腔局部粘連。②抗生素治療：術前半小時給予抗生素預防治療。③呼吸道準備：常規予以氣道霧化、低流量吸氧、祛痰、止咳、平喘等治療。④合并癥治療：高血壓、糖尿病等合并癥予以對癥治療，血壓及血糖控制水平同其他胸部手術圍術期標準。

1.3 手術方法

兩組分別有31、29例采用雙腔氣管插管麻醉，分別有7、5例采用保留自主呼吸的喉罩麻醉。由同一主刀醫師團隊完成手術。

Ⅰ組（單純胸膜固定組）方法：采用側臥位，腋中線第7肋或第6肋間為腔鏡觀察孔置入胸腔鏡，腋前線第3肋間為主操作孔，根據術中探查所見也可在腋后線第5肋或第6肋間加一副操作孔。進胸后探查分離條索狀局部粘連，如為致密狀粘連，亦選擇不分離，胸腔注水鼓肺探查漏氣處，利用4-0普利靈針線局部修補，吸盡液體，利用碘酊棉球行壁層胸膜摩擦，胸膜腔彌漫性噴灑滑石粉行胸膜固定。第3肋間及第7肋間常規各留置胸腔引流管一枚，胸腔引流管剪多個側孔分別經前、后胸腔送至胸膜頂。

Ⅱ組（肺大泡切除組）手術方法：體位及腔鏡孔、操作孔同Ⅰ組，徹底分離粘連，顯露肺大泡，利用腔鏡下直線型切割閉合器（部分合用管狀奈維）切除肺大泡及局限肺氣腫，胸腔注水鼓肺探查漏氣處，必要時利用4-0普利靈針線局部修補，吸盡液體，利用碘酊棉球行壁層胸膜摩擦，胸膜腔彌漫性噴灑滑石粉行胸膜固定。第3肋間及第7肋間常規各留置胸腔引流一枚。

1.4 術后處理方法

兩組術后處理措施相同：①抗生素預防感染，多用于術后48 h；②氣道霧化，選用吸入性糖皮質激素及氣道擴張劑；③術后靜滴小劑量糖皮質激素1～3 d，通常使用甲強龍針40 mg qd；④確切鎮痛，呼吸功能鍛煉；⑤胸腔閉式引流接低負壓。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者手術時間（min）、術中出血量（mL）、術后轉ICU治療例數、術后胸引管留置時間（d）、術后住院天數（d）、術后持續漏氣情況（引流管漏氣超過2周）、隨訪復發情況等。

1.6隨訪

術后隨訪主要采用門診和電話兩種方式，出院1周以及1個月各門診隨訪1次，以后每3～6個月隨訪1次。隨訪時間（43.11±27.82）（9～118）個月。氣胸復發者需取得影像學證據。

1.7統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件包處理。正態分布計量資料用（x±s）表示，比較采用 t檢驗，計數資料間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單純胸膜固定組手術時間（35.92±11.02）min、術中出血量（19.08±8.76）mL、術后轉ICU治療2例（5.26%）、術后帶管時間（8.66±5.68）d、術后住院天數（9.32±5.03）d、術后持續漏氣情況（引流管漏氣超過2周）4例（10.53%）、復發6例（15.79%）。

肺大泡切除組手術時間（55.91±26.53）min、術中出血量（34.18±20.58）mL、術后轉ICU治療4例（11.76%）、術后帶管時間（14.71±12.47）d、術后住院天數（13.44±7.29）d、術后持續漏氣情況（引流管漏氣超過2周）12例（35.29%）、復發4例（11.76%）。

兩組間各手術指標比較，在術后轉ICU、復發方面兩組差異無統計學意義（P>0.05）；在手術時間、術中出血量、術后胸引管留置時間、術后住院天數、術后持續漏氣情況方面，單純胸膜固定組優于肺大泡切除組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性阻塞性肺氣病（COPD）是最常見的老年疾病之一[5]，在我國，因為空氣污染及人口老齡化，COPD更顯普遍[6]。自發性氣胸則是此類病人群體中嚴重并發癥之一，其發病的解剖機制是在肺氣腫、彌漫性肺纖維化等慢性阻塞性疾病的基礎上肺大泡破裂。特別對于高齡COPD患者，肺功能均受到較大損害，多合并有呼吸衰竭以及其他循環、內分泌等多系統基礎疾患，一旦出現氣胸，易出現嚴重的呼吸道癥狀，如果病情得不到緩解，可很快出現心肺功能衰竭[1，2]。此外，因患者呈彌漫性肺氣腫樣改變、肺質量差，且多伴有局限性胸膜粘連，胸腔閉式引流后也極易復發或持續漏氣，出現頑固性難治性氣胸，是臨床治療的難點。本文高齡患者中有近一半（43%）病例出現過3次以上的氣胸發作。

胸腔鏡手術是處理高齡COPD合并頑固性氣胸的有效方法之一[7-9]，其手術適應證意見尚未統一[4，10]，麻醉方法包括傳統氣管插管麻醉、保留自主呼吸喉罩麻醉，手術切口選擇也有多種，包括單孔、兩孔或多孔操作[2，11-14]。最常用的手術方法是采用腔鏡下直線切割器切除/縫合肺大皰、局限性肺氣腫，該術式有效地消除了肺大皰破裂的基礎、減少了無效肺通氣，類似于肺減容手術，理論上可以使高齡COPD合并頑固性氣胸患者呼吸功能獲益[5，15-17]。然而，該方法的弊端在于因為此類患者肺組織質量通常較差，常出現切緣和縫合針眼持續漏氣，且修補困難，經久不愈，術后肺漏氣較多且帶管時間較長，甚至因為術后并發癥出現相反的結果[18，19]。

權衡合并多種基礎疾病的高齡患者手術風險與術后獲益的問題，胸腔鏡下單純行胸膜固定是另外一種選擇。實行胸腔鏡下單純行胸膜固定方法很多，可使用包括高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液等藥物、甚至自體血等以誘發無菌或變態反應的胸膜炎，加快胸膜粘連程度以阻止漏氣[20-23]。實施單純胸腔鏡下胸膜固定的機制在于：高齡合并COPD患者肺大皰多發或呈彌漫性改變，難以徹底手術切除；術后易出現嚴重或持續漏氣難以達到預期效果；此外，常合并多種基礎疾病，麻醉及手術風險相對較大。單純胸膜固定，就是最大限度地促使臟層和壁層胸膜粘連，封閉胸膜腔，消除氣胸發生的解剖基礎。相對而言，胸腔鏡下單純胸膜固定手術時間、難度及創傷相對較小，術后因切緣持續漏氣風險降低。與內科經胸腔閉式引流管注入粘連劑進行胸膜固定比較，其優勢在于可以部分松解局部粘連，直視下可予以胸膜粘連確切。但這種術式從某種意義上說也是一種姑息性的手術，其根本目的在于解決高齡患者頑固性氣胸的漏氣問題，對于改善患者肺功能及肺通氣/血流比失衡等基礎肺疾病可能無直接獲益，且復發幾率大于肺大泡切除[24，25]，也有同行持不同觀點，認為胸膜固定并不會降低氣胸的復發率[26]。本文38例75歲以上COPD合并頑固性氣胸患者實施胸腔鏡下單純胸膜固定，其復發率為15.79%，且大部分復發病例均予以胸腔穿刺或引流后緩解，充分考慮術后并發癥發生及術后恢復情況，復發率在完全可接受范圍之內。與胸腔鏡下肺大泡切除治療COPD合并頑固性氣胸高齡患者近期療效比較，單純行胸腔鏡下胸膜固定組的手術時間、術中出血量、術后帶管時間、術后住院天數、術后持續漏氣情況更優，而術后復發情況高于肺大泡切除組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，對于高齡COPD并頑固性氣胸患者，胸腔鏡下單純胸膜固定術安全、有效，是一種可行的外科處理方法。

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（收稿日期：2016-11-08）