突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮關鍵要素分析

孫 遜，張 義，程 濱，馮逸飛，許碩貴，鞠金濤，張從昕

·論 著·

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮關鍵要素分析

孫 遜，張 義，程 濱，馮逸飛，許碩貴，鞠金濤，張從昕

目的探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同的關鍵要素。方法以六西格瑪法為主要分析工具，結合社會協(xié)同學“目標關聯(lián)緯度”理論，圍繞衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標，從時間維、空間維、基礎維、保障維等4個維度入手，對影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮中協(xié)同的要素開展研究。結果篩選出衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素共計12個，其中基礎維3個、保障維5個、時間維3個、空間維1個。結論通過確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮提供理論與方法支撐。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件；應急處置；衛(wèi)勤指揮協(xié)同

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生的造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1]。這類事件成因多樣復雜、傳播廣泛，所產(chǎn)生的社會危害性極大、涉及面極廣。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生會嚴重威脅群眾的生命安全、破壞社會秩序的穩(wěn)定，會嚴重挑戰(zhàn)相關區(qū)域公共安全、公共利益乃至整個社會的基本價值[2]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)同處置已成為應急管理領域的重要內容。

從應急處置衛(wèi)勤指揮的現(xiàn)狀出發(fā)，梳理突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急指揮協(xié)同影響要素，是構建應急處置衛(wèi)勤協(xié)同指揮關系網(wǎng)絡的關鍵，不僅可以實現(xiàn)應急處置中各機構之間的有效協(xié)作，提高衛(wèi)勤機關的組織指揮效率，還可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理部門組織協(xié)同提供新思路與新方法。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮現(xiàn)狀分析

軍隊因其紀律性強、機動性強、專業(yè)性強及部署地域廣泛的特點，成為國家處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要力量[3]。近年來，軍隊多次承擔各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置與救援工作，對于這類大規(guī)模非戰(zhàn)爭軍事行動的衛(wèi)勤組織指揮，衛(wèi)勤機關須及時了解事態(tài)進展，做到緊急人員調動、快速物資調集等[4]，衛(wèi)勤指揮中各方面的高效協(xié)同是實現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件快速響應的基礎。

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置基本做法 我國針對2003年防治SARS工作中暴露出的突出問題，制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，著重解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置工作中存在的信息渠道不暢、信息統(tǒng)計不準、應急反應不快、應急準備不足等問題，旨在建立統(tǒng)一、高效、有權威的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置機制[5]。

軍隊作為國家處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要力量，依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》和《軍隊應急處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件規(guī)定》，按照“統(tǒng)一、高效、權威”的原則完善各級應急預案[6]；建立軍地應急聯(lián)動機制，實現(xiàn)信息與資源的共享；明確了突發(fā)公共衛(wèi)生事件時軍地雙方合作的內容、形式和程序。在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，啟動各級突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案：包括迅速組織衛(wèi)生防疫人員參加疫區(qū)現(xiàn)場的流行病學調查，成立專家組并派出有相關經(jīng)驗的醫(yī)務人員負責患者的救治工作，軍隊衛(wèi)生機構、防疫部門負責實施防疫、防護技術保障等。

1.2 應急處置衛(wèi)勤指揮中存在的主要問題 突發(fā)公共衛(wèi)生事件軍隊衛(wèi)勤應急反應能力是軍隊衛(wèi)生部門應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件所進行組織指揮、預防控制、醫(yī)療救治等活動所具備的能力，而應急處置衛(wèi)勤指揮是最為重要的環(huán)節(jié)。從軍隊歷次參與處置的突發(fā)公共衛(wèi)生事件結果來看，目前衛(wèi)勤指揮主要存在以下3個問題：①衛(wèi)勤組織指揮關系與行動特點不相適應，上下級指揮關系不清晰，指揮層級設置不盡合理，部分指揮員對醫(yī)療救援在此類行動中組織指揮的程序和內容不掌握，出現(xiàn)指揮不到位的情況[7]。②缺乏有效的通訊工具，衛(wèi)勤指揮手段落后，自動化程度不高。③衛(wèi)勤指揮協(xié)同機制不夠順暢，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置任務中，各部門各系統(tǒng)之間的管理體制不同， 缺乏有效整合和統(tǒng)一協(xié)調；同時，救援力量構成復雜，應急救援工作中往往存在職責不明、機制不順、針對性不強等問題，難以協(xié)同行動[8]；地方指揮機構對部隊情況不熟悉，加上任務條件多變、物資消耗大等客觀因素存在，協(xié)同工作不夠順暢。

2 應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同理論方法基礎

2.1 六西格瑪法持續(xù)改進模式法 六西格瑪?shù)膶嵤┠Ｐ椭校J知度最高、使用最廣泛的是DMAIC模型[9]。DMAIC模型包括5個步驟，分別為項目定義（def i ne, D），測量（measure, M），分析（analyze, A），改善（improve, I）和控制（control, C）。每個階段都有其工作要求和分析方法：項目定義階段設定的項目目標必須符合SMART（specif i c, measurable, attainable, relevant, time-based）原則，測量階段須要獲得項目實施方向的信息，常用的分析工具有魚骨圖法；項目分析階段是利用六西格瑪?shù)墓ぞ叻椒▽ふ业接绊慪的關鍵因子Xs的過程，該階段最好的測量工具是頭腦風暴法；項目改善階段主要是確認Y=f(x)中Y的最佳值以及X的最佳組合，以獲得最佳的解決方案；項目控制階段是把已經(jīng)優(yōu)化的業(yè)務流程程序化。當然，如果完全按照DMAIC模型的原則和方法，不加變通的運用在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置中，其分析結果和提出的方案要么是脫離實際的，要么就是沒有操作性的。

2.2 社會協(xié)同學理論 社會協(xié)同學是基于協(xié)同學揭示的有序性結構的規(guī)律，重點運用這些規(guī)律來調動社會系統(tǒng)中的各種資源以協(xié)同社會領域中各個層次的不同部分，從而構建一個新的有序結構，并發(fā)揮其特定的功能[10]。而“目標關聯(lián)緯度”概念的提出，用以表征在社會協(xié)同中“目標與時間、空間、途徑和效益”的相互統(tǒng)一，較好地篩選出有助于人類社會活動方式和途徑的最優(yōu)解。在分析研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素過程中，結合社會協(xié)同學的“目標關聯(lián)緯度”理論，是對六西格瑪法進行的創(chuàng)新。

3 衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵因素研究

參照DMAIC模型中關鍵要素篩選的主要方法，在綜合分析歷年來突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置案例的基礎上，按照“目標關聯(lián)緯度”開展相關研究，探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素。

3.1 衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標確定 本文從突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置的原則出發(fā)，結合應急處置衛(wèi)勤指揮存在的問題，可以歸納整理出以下3個涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮協(xié)同的處置目標。①指揮主體間協(xié)同的匹配度（Y1），即衛(wèi)勤指揮機構之間的協(xié)同是否統(tǒng)一指揮、分工明確；②被指揮主體間協(xié)同的匹配度（Y2），即被指揮的各級各類機構是否能夠協(xié)同聯(lián)動、多方協(xié)調一致；③處置方式與事件的匹配程度（Y3），即是否對特定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件作出正確的處置。

3.2 衛(wèi)勤指揮協(xié)同影響要素的測量 通過專家咨詢法和魚骨圖法，圍繞突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮協(xié)同的3個目標，對可能產(chǎn)生影響的要素進行定性分析。

根據(jù)軍隊、地方的突發(fā)公共衛(wèi)生事件指揮關系圖（圖1），運用專家咨詢法，從軍、地衛(wèi)生行政主管部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、醫(yī)療機構、疾控部門等組織機構中選取了16名具有處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件經(jīng)驗的、相同職級的工作人員，進行咨詢。圍繞3個目標進行討論，梳理相關的影響因素（表1）。根據(jù)魚骨圖法的基本要求，圍繞3個目標繪制魚骨圖。

全部要素經(jīng)過綜合整理，可歸納為6個大項20個小項。①突發(fā)公共衛(wèi)生事件基本屬性：事件性質；危害程度；涉及范圍。②社會公眾情況：社會公共的健康（傷亡）情況；社會公共的心理情況；社會公共的自救互救能力。③應急預案體系：突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析；預警信息發(fā)布；突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害評估；應急預案。④應急指揮情況：應急決策；衛(wèi)勤力量籌劃使用；組織協(xié)調；應急指揮信息化情況。⑤醫(yī)療救治情況：現(xiàn)場救治情況；傷病員后送；醫(yī)技保障；積極心理干預。⑥支持保障情況：應急藥材裝備供應；信息保障。

圖1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置組織體系圖Figure 1 Organization diagram of emergency response to public health emergency

表1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素匯總Table 1 Summary of key coordination elements of medical command in public health emergency

由于圍繞目標Y1、Y2、Y3的影響要素得到充分討論，因此，Y1、Y2、Y3的魚骨圖具有相同的結構（圖2）。

圖2 目標Yi影響要素魚骨圖Figure 2 Fishbone diagram of the effects of Yi

3.3 衛(wèi)勤指揮協(xié)同匯總數(shù)據(jù)分析 本文以32個歷史案例為基礎，采用帕累托分析法對歸納采集的歷史性數(shù)據(jù)進行分析，以確定對因變量Y產(chǎn)生主要作用的因素。對于曲線的累計頻率為0～80%時，為主要影響要素；曲線的累計頻率為80%～100%時，為次要影響要素。經(jīng)歸納，將魚骨圖形中的20個變量整理為12個變量：事件性質及危害程度（X1），社會公眾的健康情況（X2），突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地域（X3），突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測數(shù)據(jù)準確（X4），預警信息發(fā)布及時（X5），衛(wèi)勤指揮權威性（X6），應急機制和預案體系完善（X7），各部門科學聯(lián)動（X8），衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9），醫(yī)療救治規(guī)范有效（X10），心理干預及時（X11），支援保障到位（X12）。

對指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y1）主要影響因素的確定：當Y1為1時，計算每個自變量X為1的頻數(shù)，并計算累計百分比，得到統(tǒng)計結果如表2所示。選取累計百分比在80%以內的要素作為主要影響要素，可以得出如下結論：衛(wèi)勤指揮權威性（X6）、應急機制和預案完善（X7）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性（X4）、預警信息發(fā)布的準確性（X5）、各部門科學聯(lián)動（X8）、事件性質及危害程度（X1）、支援保障到位（X12）對指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y1）影響顯著。

表2 Y1為1時自變量Xn=1頻數(shù)匯總表Table 2 The frequency summary of independent variable (Xn= 1) when Y1is 1

對被指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y2）主要影響因素的確定：當Y2為1時，得到統(tǒng)計結果如表3所示。選取累計百分比在80%以內的要素作為主要影響要素，可以得出如下結論：各部門科學聯(lián)動（X8）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、衛(wèi)勤指揮權威性（X6）、支援保障到位（X12）、應急機制和預案完善（X7）、預警信息發(fā)布的準確性（X5）、事件性質及危害程度（X1）、社會公眾的健康情況（X2）對被指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y2）影響顯著。

對處置方式與事件的匹配程度（Y3）主要影響因素的確定：當Y3為1時，得到統(tǒng)計結果如表4所示。選取累計百分比在80%以內的要素作為主要影響要素，可以得出如下結論：各部門科學聯(lián)動（X8）、應急機制和預案體系完善（X7）、衛(wèi)勤指揮權威性（X6）、醫(yī)療救治規(guī)范有效（X10）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、社會公眾的健康情況（X2）、心理干預及時（X11）、支援保障到位（X12）對處置方式與事件的匹配程度（Y3）影響顯著。

表3 Y2為1時自變量Xn=1頻數(shù)匯總表Table 3 The frequency summary of independent variable (Xn= 1) when Y2is 1

表4 Y3為1時自變量Xn=1頻數(shù)匯總表Table 4 The frequency summary of independent variable (Xn= 1) when Y3is 1

匯總上述分析結論，可得出對因變量Y產(chǎn)生影響的自變量X的分級匯總表（表5）。

表5 影響要素分級匯總表Table 5 Grading summary of influence factors

由表5可知，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急衛(wèi)勤指揮協(xié)同處置目標產(chǎn)生主要影響的要素有：衛(wèi)勤指揮權威性（X6）、應急機制和預案體系完善（X7）、各部門科學聯(lián)動（X8）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、支援保障到位（X12）。

3.4 衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素整理 結合社會協(xié)同學中的“目標關聯(lián)緯度”的概念，從時間維、空間維、基礎維、保障維等4個維度出發(fā)，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素進行歸納整理。

從時間維角度看，包含了應急處置的準備階段、響應階段以及恢復階段。主要影響要素包括：突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性（X4）、預警信息發(fā)布的準確性（X5）、各部門科學聯(lián)動（X8）。

從空間維角度看，包含著突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地。主要影響要素為突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地域（X3）。

從基礎維角度看，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基本情況，受災群眾的傷亡、救治以及心理情況等。主要影響要素包括事件性質及危害程度（X1）、社會公眾的健康（傷亡）情況（X2）、應急機制和預案體系完善（X7）。

從保障維角度看，主要影響要素包括：衛(wèi)勤指揮權威性（X6）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、醫(yī)療救治規(guī)范有效（X10）、心理干預及時（X11）、支援保障到位（X12）。

3 小 結

以六西格瑪法為主要分析工具，結合社會協(xié)同學“目標關聯(lián)緯度”理論，圍繞衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標，運用魚骨圖分析法、帕累托分析法，篩選出了對于指揮主體間協(xié)同的合理程度、被指揮主體間協(xié)同的合理程度、處置方式與事件的匹配程度這3個目標的衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素。并從時間維、空間維、基礎維、保障維等4個維度入手，將篩選出的12個影響要素進行歸類，其中基礎維3個、保障維5個、時間維3個、空間維1個。通過確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關鍵要素，可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮協(xié)同提供理論與方法支撐。

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（2016-01-05收稿 2016-01-17 修回）

（本文編輯 趙雅琳）

Analysis of key elements of medical command in public health emergency

SUN Xun, ZHANG Yi, CHENG Bin, FENG Yi-fei, XU Shuo-gui, JU Jin-tao, ZHANG Cong-xin*
Department of Scientific Research, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
*Corresponding author, E-mail: 457133748@qq.com

ObjectiveTo explore the key coordination elements of medical command in public health emergencies.MethodsIntegrated with the theory of "target-related dimension" of social synergetics, six-sigma method was used as the main analysis tool to study the key factors to influence the cooperation during medical command in public health emergency. The study started from 4 dimensions, including time dimension, spatial dimension, basic dimension and security dimension.ResultsA total of 12 key coordination elements of health service were screened out. Among them, 3 from basic dimension, 5 from security dimension, 3 from time dimension and 1 from spatial dimension.ConclusionsThis study can provide theoretical and methodological support for medical command in public health emergency by identifying the key elements of coordination.

public health emergencies; emergency disposal; medical command and synergy

R129；R197.1

A

1007-8134(2017)01-0022-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.008

原總后勤部衛(wèi)生部部隊衛(wèi)生與疾病防控應用性研究課題（13BJYZ49）

200433 上海，第二軍醫(yī)大學科研部（孫遜、程濱），衛(wèi)勤系衛(wèi)勤教研室（張義、馮逸飛），海醫(yī)系（鞠金濤），第一附屬醫(yī)院（張從昕），急診科（許碩貴）

張從昕，E-mail: 457133748@qq.com