急性肢體缺血外科治療和預后的臨床研究

謝思遠，何曉明，王少博，劉仁貴

（大理大學第一附屬醫院普外二科，云南大理671000）

急性肢體缺血外科治療和預后的臨床研究

謝思遠，何曉明，王少博，劉仁貴*

（大理大學第一附屬醫院普外二科，云南大理671000）

目的：通過回顧臨床病例，探討急性肢體缺血的外科治療方法及預后。方法：對某院6年來收治的31例肢體動脈閉塞性病變采取Fogarty導管取栓和抗凝、祛聚治療。結果：31例患者中26例患者術后肢體缺血癥狀及體征消失或明顯改善，5例患者因術前肢體缺血時間較長，術后出現肢體不可逆的壞死，二期行截肢手術。結論：對急性肢體缺血病變，在仔細評估肢體動脈病變的病因、缺血程度及范圍后，采取積極的手術治療及術后的抗凝、祛聚治療是有效的治療方法，對壞死肢體的截肢平面一定要充分估計、避免二次截肢。

缺血；肢體；外科治療；預后

急性肢體缺血的典型表現為突發的肢體疼痛、麻木、肢端發涼等癥狀，大多數情況下都起病較急，少部分患者因栓塞部位較低、對動脈血管阻塞不完全、或者患者自身很快建立側支循環，亦可無典型表現或癥狀較輕。文獻中對該疾病的診治有較多論述，我科從2008年4月至2014年4月共收治不同病程的該疾病患者31例，并進行了外科手術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組31例，男性20例，女性11例，年齡29~78歲，平均50.2歲。發病至入院時間4 h~ 7 d。發病原因：風濕性心臟病伴房顫21例，心室黏液瘤1例，動脈硬化斑塊脫落6例，不明原因3例。2例患者為再次發生下肢動脈栓塞，8例患者合并有高血壓，3例患者合并2型糖尿病。栓塞部位：左上肢2例，右下肢11例，左下肢18例。全部患者均表現為不同程度的患肢疼痛、蒼白、麻木、肢端發涼以及無脈等缺血癥狀。所有患者均經過彩色多普勒血管超聲診斷，4例患者行下肢動脈CT成像（CTA）檢查，排除動脈夾層病變、血栓閉塞性脈管炎等動脈病變。術前及術后1周外周血檢測所有患者的磷酸肌酸激酶（CK）、α羥丁氨酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）、c反應蛋白（CRP）和踝肱指數（ABI）。

1.2治療方法所有患者均急診在局麻下行股動脈或肱動脈切開，Fogarty導管取栓術。對下肢動脈病變取腹股溝韌帶中點下方直切口，顯露股總動脈、股淺、股深動脈，分別用血管阻斷帶控制，以1 mg/kg的肝素行全身肝素化后切開股總動脈，用5F或6F的Fogarty導管分別行股總動脈近心端及股深、股淺動脈遠端取栓。對上肢動脈病變取上臂內側直切口，顯露肱動脈，全身肝素化后切開肱動脈，用2F或3F的Fogarty導管分別行肱動脈近、遠端取栓。取栓后要求近端噴血，遠端涌血，根據取栓情況可向動脈遠端注入20~30萬U尿激酶。其中4例患者在術中同期行股動脈硬化斑塊切除、股深動脈成形術。若取栓成功，術后可捫及肢體遠端動脈搏動或皮溫明顯改善，肢體疼痛明顯減輕或消失。術后繼續給予抗凝、擴血管、祛聚治療，適當抬高患肢，堿化尿液，糾酸，減少缺血再灌注損傷。

2 結果

本組31例患者均接受手術治療，24例患者術后肢體缺血癥狀及體征消失或明顯改善，恢復良好，未出現任何肢體功能障礙。5例患者因術前肢體缺血時間較長，遠端肢體呈花斑樣改變，術后出現肢體不可逆的壞死，缺血平面明顯后二期行截肢手術（1例左上肢、2例右下肢、2例左下肢）后出院。3例患者在取栓手術的同時行小腿骨筋膜室切開減壓術。2例患者術后遺留皮膚感覺減退及肢體功能障礙，3月后隨訪，肢體缺血亦有改善，能滿足日常生活需求。本組病人無死亡病例。所有保全肢體患者的CK、HBDH、LDH、CRP較術前明顯降低，ABI較術前明顯增加。見表1。

表1 急性肢體缺血患者術前及術后1周外周血比較

3 討論

急性肢體缺血好發于老年人，根據病因可分為栓塞癥及血栓癥。心源性栓子是急性動脈栓塞的主要原因，本組病人中有67%的病人合并房顫，也說明心源性栓塞的常見性。對缺血肢體的檢查首選彩色多普勒檢查，該檢查經濟快捷、無創、可重復，它能夠準確地判斷肢體動脈栓塞的部位、栓子的大小形態，以及側支循環開放的情況，同時還能對栓塞部位近遠端的血管壁是否存在動脈硬化斑塊等病變做出明確診斷，對術后缺血肢體的血流改善情況也能做出較好的評估〔1〕。另外也可以對股動脈搏動消失的肥胖患者進行手術標記，以免在術中為解剖尋找股動脈花費時間。而術前及術后CK、HBDH、LDH、CRP及ABI的變化及其統計學意義提示可以將其作為評估肢體缺血改善的指標。

大多數學者對血栓或栓塞導致的急性肢體缺血的治療意見基本上是一致的，即急診手術取栓。介入治療因其具有微創性、可重復性，加以球囊擴張和支架成形以及置管溶栓等腔內技術的運用，對于肢體缺血也是一個很好的治療選擇〔2-3〕，但更多傾向用于處理慢性肢體缺血或手術取栓后復發的患者。對急性肢體缺血的患者，在等待檢查及治療的同時應該立即給予肝素化治療，以預防閉塞部位遠近端繼發血栓的形成而加重病情，將缺血限制在最小范圍。不論如何，早發現、早診斷、早治療對該疾病的預后是關鍵，一般認為在發生肢體缺血8 h以內為黃金治療時間。然而，大多數病人在就診時均遠遠超過此段時間，筆者認為，不能拘泥于缺血時間來決定手術與否，對下肢動脈閉塞的位置、范圍及程度，以及側支循環建立開放情況的判斷更為顯得重要。本組病例中多例患者從發病至就診時間均超過8 h，但經積極手術治療后，絕大部分患者的下肢缺血癥狀有明顯的改善，甚至消失，少部分患者術后的肢體缺血癥狀改善不太滿意，但經綜合治療后也收到了滿意的治療效果。本組病例中無術后肢體缺血加重的情況發生。4例老年患者在術中發現存在較大的股動脈硬化斑，同期行硬化斑塊切除，股深動脈成形術，術后取得了理想的治療效果。

另一個需要注意的問題是應該仔細判斷術前、術后缺血肢體的活力和缺血程度。在發達國家中，因血管因素所導致的截肢率約75%~90%，對于缺血肢體已經有花斑樣改變，肌肉張力高，彈性差，感覺減退或消失者，學者們建議應積極手術，一期即行截肢手術或者先行取栓手術后二期再行截肢手術，而對于不可逆壞死的肢體應直接截肢而不要嘗試恢復血流〔4〕。但一期行截肢手術對患者本人及家屬都是難以接受的，絕大多數都希望先通過取栓手術挽救肢體，而醫生也對一期即行截肢手術擔心截肢平面判斷不好也抱有“拒絕”的態度，總希望等待肢體已發黑壞死、缺血界限清楚后才行截肢。此類患者在接受截肢手術前的疼痛均較為劇烈，口服鎮痛藥物效果差，患者常常因疼痛夜不能眠，痛苦不堪，往往需要用哌替啶或嗎啡治療，我們采用請麻醉科放置皮下鎮痛泵的方法可較好的解決這一問題。明顯的缺血平面出現后，干性壞疽亦從肢體遠端開始出現，這時經仔細評估后判斷截肢平面，二期行截肢手術。需要重視問題的是對截肢平面的判斷一定要準確。缺血肢體的截肢不同于外傷毀損性肢體的截肢，截肢平面往往要明顯高于肢體缺血平面〔5〕。雖然術前可采用肢體血流圖、放射性同位素廓清試驗、經皮氧分壓測定等方法來提高截肢平面的準確性，但更多依賴于臨床經驗的簡單實用性。如術中發現預計截肢平面的肌肉組織不健康，如肌肉顏色發黃，水腫，彈性差，對刺激的反應差，無小動脈噴血現象，應果斷提高截肢平面，絕不能有僥幸心理，避免反復多次截肢。對于消瘦病人的膝下截肢，尤應該引起足夠的重視，往往此類病人截肢殘端肌肉包繞較少，術后遠期很容易發生骨外露，病人不得不再次接受膝上截肢，我們有1例病人即發生此類情況，教訓深刻。有的病人缺血平面在膝關節以下，雖然在原則上應盡量保全患者的肢體長度而行膝下截肢，但膝下殘肢超過20 cm時無功能性效果，往往還會因為長的小腿殘肢不能很好的忍受義肢，或殘肢太短而導致義肢安裝困難，生活質量并非如愿，而膝關節離斷及踝部截肢很少有指征。目前的義肢修復工作已開展的很好，膝上截肢并不明顯影響患者的生活質量。因此，對于術前評估膝下截肢的病人，如果膝下殘端太短或小腿肌肉欠發達的病人，為避免二次截肢，在仔細與患者本人及家屬溝通后行膝上截肢為宜。

急性肢體缺血對病人的影響巨大，積極、正確、及時的治療是挽救病人肢體的關鍵，對于合并有心律失常、心房及心室黏液瘤的病人，在術前或術后應該請相關科室會診。此類病人往往需要終生規律服藥，或需接受心臟外科手術，以預防再次發生肢體動脈栓塞〔6〕，對此，手術人員也需要有清醒的認識。總之，應在醫務人員中積極宣教，普及并提高對該疾病的認識，挽救瀕危患肢，減少肢體殘疾。

〔1〕周永昌，郭萬學.超聲醫學〔M〕.北京：科技文獻出版社，2006：22-28.

〔2〕賈琪，吳丹明，王成剛，等.多側孔溶栓導管溶栓治療下肢動脈栓塞22例臨床分析〔J〕.吉林醫學，2011，32（28）：5994.

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Clinical Research on Surgical Treatment and Prognostic of Acute Limbs Ischemia

Xie Siyuan,He Xiaoming,Wang Shaobo,Liu Rengui*
（Department of General Surgery,The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To investigate the cause and method of effective clinical treatment and prognosis of acute limbs ischemia.Methods:Fogarty catheter thrombectomy and anticoagulation therapy were used on 31 cases of acute limbs ischemia within 6 years in a certain hospital.Results:Among 31 cases,26 cases'ischemia symptom disappeared or were improved,5 cases had irreversible necrosis because of long term of critical ischemia pre-operation,received second phase amputation post-operation.Conclusion:The embolectomy surgical treatment and anticoagulation therapy are effective clinical methods of the patients who have acute limbs ischemia after the evaluation of the reason,degree and scope of ischemia.It's necessary of being careful in assessing the amputation level to avoid amputation again.

ischemia;limbs;surgical treatment;prognosis

R654.3

B

2096-2266（2017）02-0058-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.012

（責任編輯 董杰）

2016-04-29

2016-06-23

謝思遠，碩士研究生，主要從事普通外科臨床研究.

*通信作者：劉仁貴，主任醫師.