胎兒靜脈導管頻譜診斷胎兒先心病的臨床應用

伍文霞，李培軒，熊德慶，申俊玲，李紅

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花617000）

胎兒靜脈導管頻譜診斷胎兒先心病的臨床應用

伍文霞，李培軒，熊德慶，申俊玲，李紅

（攀枝花市婦幼保健院，四川攀枝花617000）

目的：探討不同孕周胎兒靜脈導管頻譜分析在診斷胎兒先天性心臟病中的臨床應用價值。方法：于孕11～40周對4 060例胎兒檢測靜脈導管血流測值：心室收縮期峰值流速（ventricular systole peak velocity，PVD）；心室舒張期峰值流速（ventricular diastolic peak flow velocity，PVS）；心房收縮期最大流速（atrial systolic maximum velocity，PVA）；搏動指數（pulsatility index，PI）；阻力指數（the resistance index，RI）；靜脈峰值流速指數（venous peak velocity index，PVIV）；S/A。結果：超聲檢查共檢測到靜脈導管頻譜異常病例26例，診斷為胎兒先天性心臟病，其中16例靜脈導管的A波出現反轉，10例A波降低或缺失。與尸體解剖或新生兒心臟超聲對照診斷完全符合。結論：超聲檢測胎兒靜脈導管的頻譜是診斷胎兒先天性心臟病的有效方法。

胎兒先天性心臟病；超聲檢查；靜脈導管頻譜

胎兒先天性心臟病（CHD）是最為常見的胎兒先天性畸形之一，盡早準確診斷胎兒先天性心臟病，對降低先天性心臟病出生缺陷發生率，提高人口素質具有重要意義。靜脈導管（ductus venosus，DV）是胎兒所特有的一條靜脈通路。有研究表明，靜脈導管血流頻譜和胎兒心臟結構畸形有關〔1〕。我院超聲科2012年10月至2015年6月對4 060例不同孕周胎兒進行靜脈導管頻譜檢測，共診斷胎兒先天性心臟病26例，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象2012年10月至2015年6月通過對4 060例不同孕周的胎兒進行超聲檢測胎兒靜脈導管的頻譜，共診斷出胎兒先天性心臟病26例，孕周為11~40周，年齡18~45歲，13例有孕早期感冒發熱史，5例有接觸有毒物史，5例經羊水穿刺檢查有神經系統缺陷高風險史，2例有自然流產史，1例有死胎史。

1.2使用儀器VOLUSON E8彩色多普勒多功能超聲診斷儀，檢查頻率為3.5~5.0 MHz。

1.3檢查方法孕婦取仰臥位：①早孕期在胎兒安靜狀態下測量，將胎兒胸腔及腹部占據整個圖像，在胎兒軀干右腹正中矢狀切面靜脈導管入口處行彩色多普勒超聲檢查。②中晚孕期的胎兒測量也應在胎兒靜止時，在上腹部中線矢狀切面沿臍靜脈腹部段向胎兒頭側追蹤，連接于臍靜脈與下腔靜脈間的一喇叭管形結構即為靜脈導管，再尋找靜脈導管五彩鑲嵌狀血流，取樣容積為0.5~1.0 mm，聲速血流夾角<30°，獲取至少5個以上連續整齊的心動周期頻譜平均值由儀器內設的測量軟件進行自動測算，控制檢查時間<6 min行彩色多普勒超聲檢查，得到靜脈導管的頻譜及血流測值。正常頻譜為“兩峰一谷”的全心動周期正向血流（S-D-A），當出現A波消失或者反向（AREDF）時反復測量3次以排除假陽性。

隨訪：早孕期的胎兒DV出現反向時隨訪至22~ 24+周，胎兒心臟超聲心動圖檢查觀察有無畸形；中晚孕期胎兒首次就診有心臟畸形者，觀察至引產或分娩。所有病例均產后行尸檢或小兒超聲心動圖確診為心臟畸形。

2 結果

超聲檢測胎兒靜脈導管頻譜并行超聲心動圖檢查與引產、MRI檢查、產后行超聲心動圖檢查或尸檢對照。4 060名孕婦均記錄到胎兒靜脈導管頻譜，其中，共檢出胎兒先天性心臟病26例，檢出率為0.64%。26例先天性心臟畸形胎兒均出現胎兒靜脈導管血流波形異常（A波反轉或缺失）。見圖1。

圖1 靜脈導管血流流速曲線圖

其中室間隔缺損12例，大動脈轉位7例，單心室畸形4例，永存動脈干畸形3例，26例中有18例合并其他部位畸形，主要有腦積水、唇裂、手足姿勢異常等。上述畸形均與引產、MRI檢查、產后行超聲心動圖檢查或尸檢結果符合。多發畸形中漏診1項其他畸形，漏診率為5.56%（漏診的畸形為并指1例，準確率為94.44%）。

3 討論

攀枝花市是一個新興的工業城市，近年來出生缺陷有大幅度明顯增高的趨勢，胎兒先天性心臟病是最為常見的胎兒畸形之一，發病率約占0.4%~ 0.8%，有報道20%的先天性心臟病胎兒出現死產，30%出現新生兒死亡。存活下來的缺陷兒則造成殘疾，不僅需要高額的治療費用，而且給家庭造成沉重的心理及精神負擔。因此，先天性心臟病出生缺陷的現狀已經不僅僅是一個嚴重的公共衛生問題，而且已成為影響經濟發展和人們正常生活的社會問題。產前超聲檢查是篩查、診斷胎兒先心病的首選方法，但是由于病變的發展、胎兒體位以及孕婦腹壁脂肪等影響，使得胎兒先天性心臟病的產前診斷率較低。進行胎兒心臟檢查費時較長且對儀器和檢查人員的要求均較高，不利于大面積的篩查。因此需要尋找一種新的方法對該疾病進行篩查。鑒于胎兒先天性心臟病的高發病率及相對較低的檢出率，胎兒靜脈導管頻譜分析在胎兒先天性心臟病早期診斷中的價值研究顯得非常必要〔2-3〕。

靜脈導管是胎兒肝臟內的一個細小管道，起于臍－門靜脈竇，止于下腔靜脈入右心房處，朝向卵圓孔，呈入口較窄、出口較寬的喇叭樣管狀結構，入口最窄處寬約1~2 mm，全長約10~20 mm，生后閉鎖為靜脈韌帶〔4〕。由于靜脈導管是一支細小隱蔽的血管，且靜脈導管的血流波形受胎兒呼吸運動及肢體運動的影響，因此，獲得理想的靜脈導管多普勒頻譜對檢查者的手法及熟練程度要求很高〔5〕，故本研究采用靜脈導管常用的檢查方法并在胎兒安靜狀態下記錄其血流信號〔6-9〕。

研究發現26例先天性心臟畸形胎兒均有靜脈導管血流波形的異常即A波反轉或缺失，其中室間隔缺損12例，大動脈轉位7例，單心室畸形4例，永存動脈干畸形3例，18例合并其他部位畸形，主要有腦積水、唇裂、手足姿勢異常等。上述畸形均和引產、MRI檢查、產后行超聲心動圖檢查或尸檢結果符合。綜合分析，發現上述心臟病多為右心負荷增加的復雜型先天性心臟病，故出現A波反轉或缺失。

胎兒靜脈導管頻譜若存在A波消失或倒置，提示胎兒先天性心臟病或心臟衰竭可能性大。臍靜脈血流經靜脈導管分流至右心房，其分流程度取決于血管管徑、氣壓梯度及血液黏滯度，任一因素的變化都會引起DV頻譜及波形改變〔10〕，出現A波缺失或反轉〔11〕。韓建成等〔12〕研究發現，當右心房收縮時，產生右心房與臍靜脈之間的壓力階差，出現靜脈導管A波倒置，這與我們的研究結果一致。

本研究中，有2例在孕14、16周時分別發現靜脈導管血流頻譜異常（A波缺失），但因孕周較小，胎兒心臟結構顯示不滿意，分別追蹤至19、20周，胎兒心臟超聲發現1例為單心室合并肺動脈狹窄，1例為大動脈轉位。這提示孕早期和中期心臟結構顯示困難，如果發現DV血流頻譜異常則高度警惕CHD，加強隨訪，提高胎兒先天性心臟病的診斷率。

胎兒靜脈導管多普勒血流檢查，相對于胎兒心臟超聲檢查而言測量方法簡便、技術要求相對較低，可對胎兒先天性心臟病做出有效的產前診斷。分析靜脈導管A波方向的變化，有助于超聲醫師對胎兒心臟結構和功能狀態做出初步診斷，為進一步詳細檢查胎兒心臟結構和功能提供有價值的診斷線索，值得臨床推廣。

〔1〕劉子健.妊娠中期超聲檢查的軟性標志物〔J〕.中國產前診斷雜志，2010，13（2）：1-2.

〔2〕周榮生.彩色多普勒超聲在孕晚期胎兒預后判斷中的應用價值〔J〕.當代醫學，2014，22（14）：141-142.

〔3〕韋麗萍，李芳.胎兒先天性心臟病的產前超聲診斷分析〔J〕.當代醫學，2012，18（10）：96.

〔4〕張靜，周啟昌.超聲檢測胎兒靜脈導管血流頻譜的作用〔J〕.中國婦幼保健，2002，16（4）：61-62.

〔5〕KISERUD T，EIK-NES S H，HELLEVLK L R.et al.Duc?tus venousus a longitudinaI Doppler velocimetdc study of the human fetus〔J〕.J Matern Fetal Invest，1992，2（1）：5-14.

〔6〕HUISMAN T W A，STEWART P A，WLADIMIROFF J W. Ductus venosus blood flow velocity waveforms in the human fetus-A Dopple Study〔J〕.Ultrasound Med Biol，1992，18：33-37.

〔7〕KISERUD T，RASMUSSEN S，SKULSTAD S.Blood flow and the degree of shunting through the ductus venosus in the human fetus〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2000，182：147-153.

〔8〕SHERE D M，FROMBERG R A，DIVON M Y.Prenatal ul?trasonographic assessment of the ductus venosus：re?view〔J〕.Obstet Gynecol，1996，88：626-632.

〔9〕KISERUD T，HELLEVIK L R，HANSON M A.The blood velocity profile in the ductus venosus inlet expressed by the mean/maximum velocity ratio〔J〕.Ultrasound Med Biol，1998，24：1301-1306.

〔10〕趙一理，蔡愛露，張穎，等.肺動脈狹窄胎兒靜脈導管的血流勒特征〔J〕.中國醫學影像技術，2010，26（7）：1314-1316.

〔11〕MATIAE A，HUGGON I，AREIAS J C，et al.Cardiacde?fect in Chromosomally normal fetus with ab-normal ductus venosus flow at 10-14 weeks〔J〕.Ultrasound Obstet Gyne?col，1999，14：307-310．

〔12〕韓建成，何怡華，張燁，等.中晚孕期胎兒靜脈導管A波倒置與胎兒心臟畸形〔J〕.中國介入影像與治療學，2014，14（2）：100-102.

Clinical Application in Diagnosis of Fetal Congenital Heart Disease by Fetal Venous Catheter Spectrum with Ultrasonic Detection

Wu Wenxia,Li Peixuan,Xiong Deqing,Shen Junling,Li Hong
（Panzhihua Maternal and Child Health Care Hospital,Panzhihua,Sichuan 617000,China）

Objective:To evaluate the clinical application of fetal venous catheter in diagnosis of fetal congenital heart disease with different gestational age.Methods:4 060 cases of fetal venous catheter flow parameters were detected in 11 to 40 gestational weeks, including PVD（ventricular systole peak velocity）,PVS（ventricular diastolic peak flow velocity）,PVA（atrial systolic maximum velocity）,PI（pulsatility index）,RI（the resistance index）,PVIV（venous peak velocity index）and S/A.Results:26 cases of abnormal venous frequency spectrum were detected by ultrasonic examination,all of them were diagnosed with the fetal congenital heart disease.A waves of venous catheter were inversed in 16 cases and were missed in 10 case.The diagnosis was completely in accordance with the autopsy or the neonatal cardiac ultrasonic contrast.Conclusion:The ultrasonic detection of fetal venous catheter spectrum was an effective method for diagnosis of fetal congenital heart disease.

fetal congenital heart disease;ultrasonography;venous catheter spectrum

R445.1

B

2096-2266（2017）02-0067-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.015

（責任編輯 董杰）

攀枝花市科技局科研基金資助項目（2013CY-S-16-13）

2016-03-22

2016-07-04

伍文霞，主任醫師，主要從事超聲產前診斷研究.