鱉甲煎丸對肝硬化患者APRI及門脈內徑影響的臨床觀察

桂松林 通訊作者：劉光偉(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

·成藥應用·

鱉甲煎丸對肝硬化患者APRI及門脈內徑影響的臨床觀察

桂松林 通訊作者：劉光偉
(河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

肝硬化是肝病的終末階段，在廣泛纖維化基礎上形成再生結節及假小葉是其基本病理特點，中醫多歸屬于“積聚”范疇。目前內科治療以積極控制原發病及并發癥為主，缺乏有效逆轉肝硬化及纖維化西藥，中醫藥治療對肝硬化改善及逆轉具有顯著療效，逐漸得到重視。鱉甲煎丸源于《金匱要略》，具有養血活血、軟堅消癥的功效，筆者統計并觀察應用鱉甲煎丸治療的肝硬化患者50例，統計其天冬氨酸氨基轉移酶/血小板比值評分指數(APRI)及門脈內徑變化判斷臨床療效，現報道如下。

一般資料

所有觀察病例均選自2013年12月—2015年12月河南中醫學院第一附屬醫院肝膽脾胃三病區住院治療患者，經統計符合納入標準并剔除排除標準者共計50例，其中男性31例，年齡27～78歲，平均(49.23±12.31)歲；女性19例，年齡40～77歲，平均(58.42±11.06)歲，組內數據差異無統計學意義(P>0.05)。

診斷標準：肝硬化診斷標準參考《肝硬化中西醫結合診療共識》[1]及《內科學》[2]制定。具體如下：有肝功能減退和門脈高壓同時存在的證據，或影像學(彩超、CT、磁共振)所見肝硬化征象，或肝活檢可見假小葉形成可確立診斷。

納入標準：①符合肝硬化臨床診斷；②應用鱉甲煎丸抗纖維化治療療程半年以上；③均口服中成藥制劑鱉甲煎丸(武漢中聯藥業有限公司生產)3 g/次，每日2次；④可采集完善臨床觀察指標。

排除標準：①年齡大于85周歲或小于12周歲；②妊娠、未戒斷的酗酒或吸毒者；③治療期間行食管胃底靜脈曲張套扎術、經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術(TIPS)、肝移植等鏡下及外科治療者；④合并心、腦、腎等嚴重疾病者；⑤治療期間進展為肝癌者。

治療方法

50例患者均口服中成藥制劑鱉甲煎丸(武漢中聯藥業有限公司生產)3 g/次，每日2次；治療療程為半年以上。

治療結果

記錄患者治療前及治療6個月時門冬氨基轉移酶(AST)、血小板(PLT)及門脈內徑寬度，對比治療前后APRI數值差異。APRI=(AST/AST正常值上限)×100/PLT計數(109/L)。

結果：治療后APRI水平顯著下降，門脈內徑寬度略有下降。經統計處理，鱉甲煎丸治療前后APRI差異有統計學意義(P<0.05)，門靜脈內徑變化無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 50例患者治療前后APRI、AST、PLT、門脈內徑比較±s)

注：AST參考值0～40 U/L，PLT參考值(100～300)×109/L

討論

肝硬化病理特征均可見肝內結節，結合其臨床表現，目前中醫學多將其歸于“積聚”“肝積”等范疇[3]，失代償期又符合“鼓脹”“黃疸”特征，氣、痰、瘀互結是其基本病機[4]，疾病中后期，傷脾礙胃，以致肝、脾、腎虧虛，氣血不足,表現為虛實夾雜。鱉甲煎丸原載于《傷寒雜病論》，方中以鱉甲軟堅散結癥為君藥，臣以大量活血化瘀、利濕化痰藥物，并佐以益氣養血扶正藥物[5]，故可針對肝硬化病機攻補兼施，改善氣滯、痰凝、瘀阻，臨床治療肝硬化具有堅實的理論基礎。

目前對肝硬化/纖維化的診斷分級以肝臟穿刺活檢為標準，但該方法費用昂貴且存在一定風險，臨床應用局限性較大，故國內外均致力于建立無創傷性肝纖維化評估系統，尤以血清學診斷模型[Forns指數、FIB-4 (fibrosis index based on the 4 factor)、APRI、AAR(天冬氨酸氨基轉移酶/丙氨酸氨基轉移酶比值)、PGA]成本低、易于推廣，多項研究表明[6-7]APRI、Forns指數、FIB-4、AAR與肝組織活檢具有高度一致性。研究表明APRI對肝纖維化各期的輔助診斷均具有良好價值，可有效避免33%以上的活檢，且比 AAR參考價值更大[8-9]。本研究結果表明鱉甲煎丸治療半年后患者APRI評分顯著下降，提示鱉甲煎丸臨床實際應用中可有效改善肝臟纖維化，延長療程對肝纖維化改善情況有待進一步觀察。

肝硬化門脈回流受阻導致門靜脈壓力升高，持續門脈高壓是肝病晚期多種并發癥的主要原因之一，目前對門脈壓力評估較為準確的方式是經頸靜脈插管肝靜脈壓力梯度測定[10]，但其創傷性限制了其臨床應用，超聲、CT等影像學檢查借助門靜脈及脾靜脈增寬情況、脾臟大小、腹水量等評估門靜脈高壓情況，成為理想的檢測方法，目前對門脈內徑與肝硬化、肝功能相關性的認識尚存在爭議，劉文娜等[11]研究發現門脈內徑寬度與肝功分級、門脈高壓情況呈正相關，但劉桂勤等[12]研究結果并不支持該理論，本研究顯示鱉甲煎丸可改善肝硬化及纖維化，但門脈內徑無明顯變化，亦提示門脈內徑可能與肝硬化程度、門脈高壓改善情況無關。另一方面肝臟纖維化形成與溶解平衡反轉，最終肝硬化逆轉，門脈壓力降低，療程相對較長，故不排除延長治療時間后門脈壓力顯著降低，門脈內徑逐漸減小的可能。

本研究表明鱉甲煎丸可有效改善肝臟纖維化及硬化，具有一定臨床推廣價值。但本研究礙于評估體系相對單一、樣本量偏小、觀察時間不足，無法準確反映出鱉甲煎丸對門脈高壓改善情況，有待后續大樣本、長周期的觀察。

[1]劉成海,危北海,姚樹坤.肝硬化中西醫結合診療共識[J].中國中西醫結合消化雜志,2011,19(4):277-279.

[2]葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:424-425.

[3]楊菊.肝纖維化與“肝積”[J].河南中醫,2010,30(4):322-323.

[4]鄧鑫,文彬.肝硬化門靜脈高壓癥的中醫病機特點分析[J].遼寧中醫雜志,2012,39(5):816-818.

[5]陶漢華.鱉甲煎丸方義新解與臨床應用[J].山東中醫藥大學學報,2003，37(1):24-25.

[6]Deng Han,Qi Xingshun,Peng Ying.Diagnostic Accuracy of APRI,AAR,FIB-4，FI，and King Scores for Diagnosis of Esophageal Varices in Liver Cirrhosis:A Retrospective Study.[J].Medical science monitor:international medical journal of experimental and clinical research,2015，21(42)：3961-3977.

[7]劉京,劉映霞,董常峰,等.ARFI、Forns指數、FIB-4和APRI無創診斷慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的研究[J].中國肝臟病雜志(電子版)，2014,6(1):18-21.

[8]Shin W G，Park S H，Jang M K，et al.Aspartate aminotransferase to platelet ratio index(APRI)can predict liver fibrosis in chronic hepatitis B[J].Dig Liver Dis，2008，40(4)：267-274.

[9]趙雨來,趙景民,周光德,等.AAR和APRI對成年慢性丙型肝炎患者肝纖維化的診斷價值[J].傳染病信息,2010,23(2):101-103.

[10]莫金樺,李晶,王美鳳,等.門脈高壓癥的診斷治療現狀及其進展[J].西北民族大學學報(自然科學版),2014,35(1):75-79.

[11]劉文娜,戴光榮,李蓉.肝炎后肝硬化患者食管靜脈曲張程度與門靜脈主干內徑及Child-Pugh分級的相關性研究[J].疑難病雜志,2013，12(5):344-346.

[12]劉桂勤,沈加林.門靜脈主干內徑與肝硬化分級及肝性腦病的關系[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(5):488-489.

2016-05-16)