對一起輕傷事故的分析及反思

摘 要：某公司發生了一起輕傷事故，在事故調查分析的基礎上，總結了事故發生的直接原因和間接原因，提出了針對性的整改措施，并進一步反思事故背后存在的深層次安全管理問題，查找安全管理薄弱環節，為下一步開展安全管理工作提供參考和指導，以避免類似事故發生。

關鍵詞：事故原因；違章操作；整改措施；安全管理制度

中圖分類號：F423.3 文獻標識碼：A DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2016.23.027

1 事故描述

2016-07-22T14：00，某公司車間自動機操作工王某和往常一樣到公司上班，他來到自己負責操作的單軸六角自動車床前開始了下午的工作——加工零件。14：30，王某發現剛才加工的零件尺寸不合格。這種情況以前也出現過多次，都是由于機床鎖緊螺母松動導致換向輪間隙偏大而影響了加工精度。王某將防護罩拿下，在未關閉電源的情況下直接用手指判斷換向輪是否松動。當手指接觸到換向輪時，換向輪突然轉動，出現了溜車、換向輪換位的情況，導致其左手中指被擠傷。現場同班組同事立即將其送到醫院就醫，并由車間安全員將事故情況報告安全部門。經醫院診斷，王某為左手中指第一節骨折。這起事故給員工身體造成了傷害，也給公司造成了一定的影響。

2 事故原因分析

2.1 直接原因

經過事故調查，判定事故發生的直接原因是違章操作。王某在發現自動車床故障后，在未關閉電源的情況下違章帶電直接用手調整自動機故障，違反了《安全操作規程》中“排除故障，必須先停機再進行檢查、調整”的規定。

2.2 間接原因

造成事故發生的間接原因是，員工的安全意識和自我保護意識淡薄；安全培訓不到位，安全常識和安全操作能力欠缺；車間安全管理不到位，未能及時糾正員工帶電調整設備的違章行為。

3 采取的主要措施

3.1 召開會議，通報事故

事故發生后，車間立即召開安全生產專題會議，將事故經過、原因向全車間通報，組織員工認真學習、討論，深刻吸取事故教訓，以避免同類事故的發生，同時，也將事故通報張貼到車間公告欄，給全車間職工敲警鐘。另外，在全公司工作會上進行事故通報，讓全公司引以為戒，“一個車間出事故，整個公司受教育”。

3.2 開展安全教育培訓

組織全體員工學習《安全管理制度》，學習自己工作崗位的《安全操作規程》，學習應急預案和現場處置方案，增強員工的安全意識，提高他們的安全技能和自救、互救能力。

3.3 開展自查

舉一反三，開展安全生產自查，查找單位是否還存在類似的違章行為，查找隱患，并立即整改已經查出的問題。

4 事故反思

從事故統計分析來看，90%以上的事故都是由違章作業引起的，一些看似無關緊要的小事，最終都將成為事故的導火索。因此，我們必須引以為戒，舉一反三，積極反思，反思員工、班組長、車間主任、相關管理部門、各級領導應擔負起的責任，反思安全管理工作中存在哪些問題，反思員工身邊還有哪些安全隱患。只有這樣，我們才能從失敗中總結經驗，吸取教訓，避免事故重演。

4.1 違章心理導致習慣性違章

發生違章問題的主要原因是操作者存在麻痹心理和僥幸心理。操作人員自認為技術過硬，熟悉現場設備系統，盲目相信自己的經驗，沒有嚴格遵守規章制度和操作規程。此外，因為之前多次類似違章行為都沒有引發事故，所以，員工抱有僥幸心理，認為即使偶爾有一些違章行為也不會引發事故。就是這種“偶爾違章沒有發生事故”的情況導致一些違章行為演變成了一種“工作經驗”，進而埋下了習慣性違章的禍根。習慣性違章容易使人有章不循，對事故失去警惕性，最終導致事故的發生。因此，反“習慣性違章”是安全生產工作的當務之急，是遏制安全事故強有力的措施之一，也是安全生產工作者面臨的重要課題。

4.2 管理不到位

出現違章違紀情況的另一個方面原因是管理不到位。現場安全生產監督管理不力，未能及時發現和糾正員工違章行為，管理不嚴，制止不力，安全管理流于形式。鑒于此，相關部門應加強安全生產管理，充分發揮專兼職安全管理人員的作用，擴大安全生產的監管范圍，加大管理人員的現場巡查和監督力度，及時查處和整改事故隱患，糾正和制止“三違”現象。在現場監控中，管理人員要多提示、多告誡，注重培養員工之間相互關照、互相提示、團結合作和互相糾正違章的良好作風，及時發現、制止違章行為，營造安全生產氛圍。

4.3 培訓不到位

安全意識薄弱、安全素質不高歸根到底是安全培訓不到位。對員工安全教育培訓不夠，沒有形成“安全第一”的自覺意識，沒有深刻理解安全法律法規、規章制度和《安全操作規程》，無法將安全知識轉化成保護自身安全的能力。鑒于此，相關部門應定期開展有深度、有實效性、有針對性的安全教育培訓，提高員工的安全意識和自我保護能力，讓操作人員掌握必要的安全生產知識。同時，要經常性地開展安全操作規程學習，增強員工遵章守紀的自覺性，讓他們養成嚴格按操作規程辦事的好習慣，使遵守各種安全規章制度真正變成職工的自覺行為，提高員工安全生產意識和安全技術水平。另外，還應加強事故案例學習，吸取事故教訓，舉一反三，做到警鐘常鳴，警示高懸。

4.4 危險辨識不到位

員工對本崗位作業的危險性認識不足，對本崗位的危險因素辨識不充分。因此，企業應努力提升員工辨識危險因素的能力，全面總結本崗位作業必須采取的安全防護措施，使員工認識到危險，防患于未然。安全管理專職人員應充分利用自己的專業知識，為員工辨識危險因素提供相應的幫助，使員工的工作更全面、更細致。同時，希望通過此項工作能從實踐中提高員工的安全知識水平，使安全意識深入人心，融入員工的骨血，印入員工的腦海。

4.5 設備安全管理不到位

設備管理部門應加大安全生產投入，引進質量安全程度高的設備，淘汰老舊設備。同時，要完善安全防護裝置和安全連鎖設施，提高現有設備的安全程度；加強對設備設施安全狀況的檢查，及時發現設備、設施存在的安全隱患，督促有關部門或人員予以整改；嚴格執行設備檢修安全規定，檢修機械設備時必須切斷電源。

4.6 班組安全管理有待加強

在工作過程中，應注重班組長隊伍建設，提高班組長的安全管理水平，讓懂安全、重安全的班組長帶動、教育員工，真正將安全工作落實在工作全過程中。同時，要重視班前會和班后會，充分利用班前會對員工進行安全提醒，在班后會堅持總結當天工作中遇到的安全問題，讓員工始終繃緊安全生產這根弦，讓安全成為員工的自覺意識和本能反應。

5 結束語

這起事故暴露出了安全管理工作的薄弱環節，說明安全管理無止境，安全管理工作永遠在路上。我們要深刻吸取事故教訓，做好防范措施。只有不斷提高設備本質安全程度，提升安全管理水平，注重班組安全管理，強化安全生產意識，加強安全教育培訓，才能杜絕類似事故的發生。

參考文獻

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作者簡介：李歌（1981—），女，主要從事安全管理方面的工作。

〔編輯：白潔〕