基本醫療保險與商業醫療保險融合發展的幾點思考

李燕珍

摘要：基本醫療保險作為社會保障制度其中一個重要的方面，覆蓋面越來越廣。商業醫療保險作為基本醫療保險的重要補充被更多的人們所重視，市場不斷擴大，它們的完善與否，關系到人們對生活滿意度的高低，是社會公平的體現。

關鍵詞：基本醫療保險；商業醫療保險；融合發展；思考

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

截止2016年7月全國基本醫療保險參保人數達6.95億，同比增長5.7%，同時商業醫療保險也逐漸被接受，在我國有28.3%的城市居民將商業保險列為首選，有36.7%的消費者購買醫療保險，有57.3%的消費者認為在參加社會統籌醫療保險之外，還應再購買一些商業保險。筆者結合工作實際，就基本醫療保險與商業醫療保險融合發展提出幾點認識與思考。

一、基本醫療保險與商業醫療保險融合發展的重要性

社會醫療保險是屬于社會保障制度的范疇。是通過立法的形式來強制實施的。費用由國家和個人共同承擔，通過醫療保險機構來統一管理。這種保險屬于社會福利事業，當所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時，國家給予一定范圍內的經濟補償。而商業醫療保險是由保險公司來運作經營的險種。它屬于健康保險范疇，是由保險人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實現的一種商業行為，保險公司可以從中盈利。盡管這兩種醫療保險在性質上、實施方式上、保障水平和保費負擔方式等不同，但兩者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供的經濟補助。

醫療保險包括國家強制實施的社會醫療保險，也包括由保險公司運作的商業保險。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充，兩種保險有著明顯的區別，又有著客觀的聯系。如果能把兩種保險相互整合，就能使人們在生病或者受到意外傷害時，降低風險。想達到這個目的，只有將基本醫療保險與商業醫療保險有效結合，才能收到相互促進的良好效果。

“低水平、廣覆蓋”的社會醫療保險在一定程度上解決了參保職工的基本醫療保障，但無法滿足更高層次的醫療需求，基本醫療保險就如同汽車中的交通強制保險，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎的保障。而起付線和封頂線之外的各種費用，基礎醫療保險是不予支持的。但重大疾病的發生，卻是客觀存在的，而巨額醫療費用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業醫療保險就有了自身的存在價值，對于特殊情況，起到很好的完善和補充的作用。

二、基本醫療保險與商業醫療保險融合發展中存在的問題及原因

1.參保覆蓋面的問題

國家城鎮醫療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當。雖然說是強制，但仍有一些企業負債累累，交納不了醫療保險費用，所屬職工不享受醫保。非公經濟組織人員流動性大，參保意識淡薄，有病參保、無病斷保。城鎮居民醫療保險問題的原因主要在于：一是部分城鎮居民外出務工，人戶分離，無法聯系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農村，人卻長期生活在城市，重復登記人口信息問題嚴重，登記數量多，繳納數量少。二是部分城鎮居民認為城鎮居民醫保政策沒有新農合政策優惠，得到的實惠少，特別是城鄉結合部分的城鎮居民寧可參加新農合也不愿參加城鎮居民基本醫療保險。

2.基層醫療資源相對缺乏，醫療技術落后

一些基層公立醫院改革緩慢，醫療技術滯后，“以藥養醫”問題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現象依然嚴重。過度醫療和醫療衛生服務行業的不規范，致使基層醫保全年有近50%的醫保病人轉外就醫，大大增加了管理的難度和基金成本。

3.醫保辦理和管理水平有待提高

目前群眾在醫保報銷上，普遍反映手續非常繁瑣。住院報銷很多還依靠手工結算，效率較代。醫保中心與定點醫院、定點藥店數據不能共享，什么藥能報銷，什么藥不能報銷。群眾不太明確，給群眾帶來很多不便，影響醫保的信譽。而醫管專業人才缺乏也體現的較明顯。

三、基本醫療保險與商業醫療保險融合發展的幾點思考

1.完善改革措施，著力提升基本醫療保障水平

基本醫療保險是一種福利制度。應該從群眾的受益角度去設定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實惠。在醫療保護范圍上，大病也可保，常見病，多發病也能預防和治療。醫療保險承載著社會的穩定，人民的健康水平和幸福指數。同時應鼓勵商業保險的發展，不斷完善醫療保險。

2.加強經辦機構建設，不斷提高管理服務質量

完善基本醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷強化醫保管理水平。加強信息系統建設，盡快實現城鎮職工基本醫療保險信息系統與基層社會服務平臺之間的聯網；繼續推進異地就醫結算工作，實現信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強與商業保險公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過宣傳商業保險的存在價值，讓人們消除對商業險在誠信層面的顧慮，慢慢接受。

3.加強基金管理，確保基金安全高效運行

建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度；建立公開透明的醫保基金信息公示和通報機制；嚴格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會醫療福利。逐步形成統一的社會醫療保險體系，最終實現高效的社會保險管理。

4.發展探索“全民醫保”新體制，實現城鄉醫療保險的管理一體化

通過統一數據源，統一的檔案管理，統一的窗口服務。樹立醫保品牌。避免重復參保，重復補貼，降低服務成本。實現城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三種醫保制度的互相鏈接。利用自身的精算技術、風險管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統對基金支付進行管理與控制，實現對醫療服務提供方的監督和引導，并依靠保險精算人才和醫學專業人才積極開發設計出適銷對路的醫療保險險種，以適應社會基本醫療保險保障的更高需求。

總之，積極推進社會基本醫療保險制度改革是必要的，而大力發展商業醫療保障也極其重要。它能夠解決當前基本醫療保險中存在超前和過度醫療消費的問題，也能使群眾面對突發意外時，能夠得到有力支撐。讓基本醫療保險所結余的醫療費用為更多的人群提供基礎的服務。而商業保險把健康納入一種新的投資范圍，同時商業醫療保險的發展也為國家經濟發展提供了數目可觀的基金數額。