特朗普為何廢除“奧巴馬醫改計劃”？

張新寧

1月20日，美國第45任總統唐納德·特朗普宣誓就職后，便急不可耐地進入白宮橢圓形辦公室簽署第一道行政命令，叫停了“奧巴馬醫改計劃”。那么，什么是“奧巴馬醫改計劃”？特朗普為何急于叫停“奧巴馬醫改計劃”？它給我們帶來什么樣的教益？我們應當進行全面的分析。

一、“奧巴馬醫改計劃”的核心是保障15%美國人的醫療權利

眾所周知，美國是發達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度的國家。美國的人均醫療費用8600美元，是其他發達國家的2倍左右，是個名符其實的“病不起”的國家。這與美國的經濟大國地位是不相稱的。因而，建立全民醫療保障體系，一直都是美國人的一個夢。

在“奧巴馬醫改計劃”之前，美國的醫保體系主要分以下幾類：老年和殘障保險制度、醫療補助制度、兒童健康保險制度、聯邦雇員福利計劃、其他法定醫療保險，如商業保險、軍人保險以及一些特殊群體的健康保險制度。據官方資料統計，目前美國有4400萬人享受著政府為老年人和殘疾人提供的老年和殘障保險；有6100萬貧困兒童和家庭享受著政府提供的醫療補助；有1.63億65歲以下的人通過雇傭關系獲得了醫療保險；另有1800萬人在保險市場上自行購買了醫療保險。然而，在美國還有4600萬左右的人缺乏醫療風險保障，他們屬于既買不起商業保險又得不到政府資助的人群，就是兩頭夠不著的中低收入階層。其比例占美國人口的15%以上，其中80%為工薪家庭。蓋洛普公司一項調查數據顯示，從2008年金融危機到2014年的6年間，買不起醫保和不愿購買醫保的“無保族”上升了3.7%，超過總人口的1/8。

2008年，奧巴馬在競選總統時將醫療改革作為其競選的主要綱領之一。2010年3月，美國國會眾議院以220票對211票的結果通過“預算協調”議案，這項參眾兩院最終版本的醫改法案將使美國政府在今后10年內投入9400億美元，把3200萬沒有保險的美國民眾納入醫保體系。媒體報道指出，這一新法案的通過是美國“邁出的一大步”。2015年6月，美國最高法院以6票比3票支持奧巴馬總統的醫改法案，這被認為是“奧巴馬醫改的一項重大勝利”。

二、特朗普叫停“奧巴馬醫改計劃”的目的是維護壟斷集團的既得利益

“奧巴馬醫改計劃”的宏偉目標主要是兩個，即所謂的“廣覆蓋”和“低成本”，最終目的是為美國全民提供“可以負擔得起”的醫療保險。但是無論在通過醫改方案的過程中還是在推行的過程中都遇到了不可忽視的阻力。自2010年“奧巴馬醫改計劃”獲得國會通過之后，共和黨人就一直在國會致力于廢除該法案，僅表決就進行了幾十次，只在2016年成功通過一次，但法案剛送到白宮就遭到奧巴馬的否決。而今，民主黨人奧巴馬剛剛下臺，作為共和黨人的現任總統特朗普便用行政權力叫停“奧巴馬醫改計劃”，其中的奧秘在于利益集團在背后的較量。

一是“奧巴馬醫改計劃”破壞了壟斷集團的利益。“奧巴馬醫改計劃”要求，國家將通過專門立法，對保險公司的合同行為進行嚴格約束。按照新的改革方案，保險公司不得因為投保人存在既往病史而拒絕承擔賠付責任；不得因為投保人生病而取消其保險計劃；不得因為投保人存在既往病史或發生疾病而限制其保障范圍等。否則，將被視為違法行為。同時，控制醫療費用，降低醫療成本，既是奧巴馬總統醫療改革的重要目標，也是此次醫療改革的重要內容。這些規定，無疑破壞了壟斷集團尤其是壟斷醫療集團的既得利益，他們便千方百計地阻撓該計劃的實施。比如，美國最大的健康保險公司聯合健康集團因奧巴馬醫保計劃，2015年第四季度虧損達到2.75億美元，預計2016年將損失6.5億美元，因而該公司考慮退出奧巴馬醫保計劃。此外，代表美國1300家私營保險公司的醫療保險協會，在1992—2008年間平均給予共和黨和民主黨的政治捐款比例為63%和37%，這完全可以左右兩黨尤其是共和黨的行為。在美國醫療保險協會等既得利益集團的壓力下，特朗普所代表的共和黨致力于廢除“奧巴馬醫改計劃”也就不足為奇了。

二是“奧巴馬醫改計劃”擴大了不同階級的分化。“奧巴馬醫改計劃”要求，擴大醫療保險的覆蓋面。對于那些還沒有得到醫療保險保障的人，政府將創建一個新的保險市場，讓個人和小企業能夠以有競爭力的價格購買醫療保險，而且不會因為失業或轉換工作而失去醫療保險。據估計，“奧巴馬醫改計劃”實施后的10年內，總開支將達到1.2萬億美元，這筆費用將通過減少聯邦醫療項目開支和對富人增稅等方式予以籌集。這不僅要對保險公司、藥企、醫療器械商加稅，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等于讓富人為窮人埋單，被認為是“劫富濟貧”，引起富豪階層的不滿。而對于中產階級來說，“奧巴馬醫改計劃”要求實現“全民醫保”，實質上是“全民必須買保險”，加之醫保費用上漲，變相地提高了中產階級的醫保支出。“奧巴馬醫改計劃”將醫保費用平均化，意味著大公司的保費上升，這等于讓勞動者中的強勢集團為弱勢群體埋單。美國布魯金斯學會2016年6月份的一項研究顯示，2014年美國中產階級8.9%的收入用于負擔醫療費用，總支出較2007年增加了25%。美國有線電視新聞網民調結果顯示，63%的受訪者認為醫改法案實施將迫使他們增加醫保支出，42%的受訪者認為在醫改法案框架下他們的情況反而變得更糟。這足以表明，為了滿足保費補貼需要，政府只能開增新稅，加上醫保費用上漲，加劇了富豪階級和中產階級對醫改的反感，擴大了不同階級之間的分化。

三是“奧巴馬醫改計劃”加深了兩大政黨的分裂。數十年來，改革醫保體系一直是民主與共和兩黨歧見最深的議題之一。兩黨的分裂體現出執政理念的不同，民主黨傾向于“大政府”，“奧巴馬醫改計劃”需要創建一個由聯邦政府監管的醫療保險市場，出售醫療保險的事情交由政府成立的公共保險機構去完成；而共和黨則傾向于“小政府”，主要依賴市場機制去完善醫保體系。執政理念的不同，使兩黨的分裂難以愈合，也使兩黨在醫療體系改革方面各自擁有大相徑庭的方案。

三、由特朗普叫停“奧巴馬醫改計劃”帶來的教益

2011年9月爆發的“占領華爾街”運動，美國民眾高喊“我們是占總人口99%的那部分人”“反對1%！”在美國，1%的富豪群體掌握的財富相當于底層90%人口的總財富， 其中20名富豪的財富超過了全國一半人口的總財富。這使得美國的收入和財富不平等程度已經超過地球上所有主要國家。“奧巴馬醫改計劃”的產生、實施以及廢除，簡單地說就是一部分屬于“1%”的資本家，為了緩和階級沖突和調整生產關系，在不損害基本利益的前提下試圖為15%的美國底層民眾提供基本醫療保障，最后導致的另一部分“1%”的資本家的反對，使這15%的底層民眾再次失去基本醫療保障。我們可以從這個過程中得到以下幾點教益。

第一，壟斷資產階級占統治地位的美國等資本主義國家難以確保人民的基本權利。恩格斯說，現代國家不管它的形式如何，本質上都是資本主義的機器，資本家的國家，理想的總資本家。它越是把更多的生產力據為己有，就越是成為真正的總資本家，越是剝削更多的公民。壟斷資產階級在最大限度追逐剩余價值的同時，還進一步通過同政府進行“個人聯合”，即由壟斷資產階級或其代理人擔任政府要職，從而控制整個國家機器，使資產階級政府成為其實行政治統治的工具。作為億萬富翁的大資本家，特朗普在美國大選中獲勝后，組建了超級富豪內閣。據《每日郵報》報道，特朗普內閣的資產凈值超出了1/3美國人（約1億人口）的總財富。他的團隊大約有300億美元的總財富，包括六位億萬富翁，其中特別顧問卡爾·伊坎有200億美元的凈資產、商務部部長威爾伯·羅斯和陸軍參謀長文森特·維奧拉的財富已超過15億美元。關于他組建的億萬富豪內閣引發的爭議，特朗普是這樣回應的，“我就是需要能賺錢的人！”在這樣的由壟斷資產階級領導的政府里，首要的任務便是維護自身的既得利益。民主黨警告說，如果廢除奧巴馬醫改，將有數千萬美國民眾會失去醫保，還會帶來美國醫療保險業的一次“前所未有”的災難。即使如此，也改變不了特朗普政府廢除“奧巴馬醫改計劃”的決心。可見，在壟斷資產階級占統治地位的國家里，“奧巴馬醫改計劃”想要犧牲中上層階級的利益去保障下層15%美國人的醫療權利，是不切實際的。

第二，“自由、民主、平等”等所謂的“普世價值”具有極大的虛偽性。近年來，“自由、民主、平等”被作為超意識形態的“普世價值”進行大肆渲染，一些人認為這是人類共同的價值追求，也是人類在長期奮斗中共同創造的文明成果。那么，美國等資本主義國家真的實現了“自由、民主、平等”了嗎？作為發達國家中唯一沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度的國家，美國有4600萬左右的人缺乏醫療風險保障，大約占人口的15%。置4600萬人民的基本醫療權利而不顧，這就是所謂的“自由、民主、平等”嗎？特朗普在1月20日的就職演講中說：“今天我們不僅僅是把權力從一個政府轉交給另一個政府，或者從一個政黨轉交給另一個政黨，而是將權力從華府權貴的手中歸還給人民。”“真正重要的不是誰在執掌我們的政府，而是我們的政府是否民有。2017年1月20日將再次成為人民變成國家主人的一天。”當他發表完演講之后，便迫不及待地廢除了“奧巴馬醫改計劃”，這是多么滑稽而又諷刺的一幕。列寧曾深刻地指出，資產階級民主制和封建制度相比，改變了經濟奴役形式，為這種奴役做了特別漂亮的裝飾，但并沒有改變也不能改變這種奴役的實質。資本主義和資產階級民主制就是雇傭奴隸制。因而，西方國家宣揚的“自由、民主、平等”等所謂的“普世價值”，具有極大的虛偽性。在西方社會現實中，金錢、財富決定一切，決定你的自由度，決定你的社會地位、政治權利，決定你享有的人權水平。“普世價值”的要害是把資本的社會特權視為自然權利，本質是“不平等”。

第三，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權利的斗爭需要一個長期的過程。列寧也曾指出，資本主義始終是雇傭奴隸制度，始終是極少數現代奴隸主即地主和資本家奴役千百萬工農勞動者的制度。在資本主義制度下，始終存在著占統治地位的資產階級和工人階級以及普通民眾的尖銳矛盾，美國工人階級和普通民眾始終需要為爭取最基本的生活權利而與資產階級進行斗爭。在美國歷史上，黑人為爭取基本的公民權利進行了艱苦卓絕的斗爭，美國婦女為獲得教育的平等機會、就業的平等權利以及生育自由和醫療保健權利也進行了多次斗爭。就連2016年美國總統大選初選中的民主黨候選人伯尼·桑德斯也憤憤不平：“我們必須告訴超級富豪階級和1%，在這個極度不平等的社會上，他們不能霸占一切。”在美國醫療體系改革中，幾經反復。被稱為醫療體系改革“邁出一大步”的“奧巴馬醫改計劃”，剛剛實施兩年，即面臨被廢除的命運。由此可見，美國等資本主義國家普通民眾爭取基本權利的斗爭需要一個長期的過程。馬克思強調，勞動和資本的這種對立一達到極限，就必然成為全部私有財產關系的頂點、最高階段和滅亡。隨著資本主義國家普通民眾在一次又一次斗爭中不斷覺醒，隨著資本主義生產方式隨著歷史的步伐逐步走向沒落，資本主義國家普通民眾終將獲得最后的勝利。正如列寧所說，過程的復雜性和事物本質的被掩蓋可以推遲死亡，但不能逃避死亡。

（本文系2017年度河南省高校科技創新人才〈人文社科類〉支持計劃[2017-CX008]的階段性成果）

（作者：河南財經政法大學副研究員、中國社會科學院當代中國研究所博士后）

責任編輯：狄英娜