鼻內鏡下U型通氣硅膠管擴張護理兒童先天性后鼻孔閉鎖4例*

周 穎，李 琦

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 210008)

鼻內鏡下U型通氣硅膠管擴張護理兒童先天性后鼻孔閉鎖4例*

周 穎，李 琦△

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院耳鼻咽喉-頭頸外科 210008)

先天性后鼻孔閉鎖(CCA)是一較為少見的疾病，其發病率為1/5 000～1/7 000[1]。男女發病率報道不一，女性較男性多，男女之比約為1∶2，單側較雙側多見，右側比左側略多(60%)[2-3]。閉鎖類型分為骨性、膜性、混合性等3型，混合性更常見，約占70%[2]。胚胎期發育異常是CCA的主要病因，CCA 30%～50%可以合并其他部位畸形，最常見是心臟畸形[4-5]。CCA單側多無癥狀，雙側出生后即有嚴重呼吸困難和發紺。Carl Emmet(1854年)首倡手術矯正，近年來，鼻內鏡技術的廣泛應用，先天性后鼻孔閉鎖手術年齡趨向低齡化，嬰幼兒期手術的優點是早期建立經口呼吸，不影響面部的發育，有利于小兒健康成長。然而，CCA術后為防止再閉鎖需要放置擴張子，不恰當的擴張會給患兒增加痛苦，也增加了術后再閉鎖的可能性，圍術期的護理尤為重要。本研究報道了本院耳鼻咽喉科應用U型通氣硅膠管擴張治療兒童先天性后鼻孔閉鎖成形術護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月30日至2014年4月2日本院耳鼻咽喉科共收治4例CCA。例1，女，5歲， 訴出生后開始出現雙側鼻塞、流涕，有時為膿涕，無鼻出血，無噴嚏，當時未予特別重視，后癥狀持續不緩解，當地醫院擬診“肺炎”予抗炎等對癥治療后癥狀無明顯好轉，6個月時查鼻部CT顯示:雙側骨性后鼻孔閉鎖，因為家庭和當地醫院條件所限一直未手術治療。入院查體：腭骨高拱，上切牙突出，雙側鼻腔可見膿性分泌物，鼻內鏡檢查示后鼻孔完全閉鎖。例2，男，8個月，訴出生后開始出現右側鼻塞、流涕，有時為膿涕，無鼻出血，無噴嚏，來本院就診，查鼻部CT顯示：右側混合型后鼻孔閉。例3，男，1歲8個月，訴出生后即出現鼻腔通氣障礙，呼吸困難，張口呼吸，不能自行擤鼻涕，8個月時在當地醫院查CT示：雙側混合型后鼻孔閉鎖。此患兒并發腦癱。例4，女，1歲5個月，訴出生后開始出現左側鼻塞、流涕，有時為膿涕，無鼻出血，無噴嚏，且癥狀持續加重。入院行CT檢查示：左側骨性鼻后孔閉鎖。

1.2 方法 4例患兒均在全麻下經鼻內鏡下行鼻后孔閉鎖成形術。術畢根據年齡將3.5～6.5 mm不同直徑的硅膠管對折沿中央縱行剪開約1/2管徑，置入雙側鼻腔內擴張，使剪開孔朝向鼻咽部，孔的對側嵌于鼻中隔后緣，既便于雙側鼻腔通氣，又可使硅膠管不易脫落。硅膠管側緣剪孔，修剪管長，使之略長于前鼻孔，絲線固定硅膠管于鼻小柱處，以防管滑脫。

2 結 果

本組4例患兒，手術順利，術后恢復良好，未發生嚴重并發癥，均帶擴張管出院。根據病情囑家長4～6個月后來院拔管。其中2例隨訪6個月、1例隨訪1年半、1例隨訪3年。本組4例患兒新成形鼻后孔通氣良好，鼻咽部通暢，無鼻后孔再狹窄或閉鎖發生。

3 討 論

圍術期的護理，尤其是術后鼻腔擴張管的護理，對于防止再狹窄至關重要。

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 CCA患兒比普通人群承受著更大的心理壓力，隨著年齡增長，CCA對其心理健康的影響更趨明顯。本組病例其中1例5歲患兒，由于面顱骨的發育變形，性格極其內向自卑。4例患兒入院后顯得很膽怯，不善與人主動溝通、不愿與病房的同伴玩耍，其中3例年齡較小的嬰幼兒看到醫護人員即哇哇大哭，不配合專科檢查，因此術前的心理咨詢十分重要。對稍大年齡患兒主動熱情溝通，耐心傾聽他們的傾訴、了解其心理狀態，針對心理問題，請專業的心理咨詢師做心理輔導。對較小年齡患兒根據其心理特點給他們喜歡的玩具、愛吃的零食，多擁抱他們。CCA多為低齡，且有術后再閉鎖的特點，家長對手術的恐懼、焦慮心理更為嚴重，所以家長的心理支持也尤為重要。向家長介紹手術醫生，結合成功病例向家長和患兒說明手術的安全性和可能的預后，減輕患兒的疑慮。

3.1.2 術前準備 因患兒都多有膿鼻涕，入院后即遵醫囑用生理鹽水清洗鼻腔，保持鼻腔清潔，減少分泌物及異味，2～3次/天 。同時進行術前常規準備。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密觀察病情 術后心電監護24～48 h，嚴密觀察鼻腔滲血情況。前鼻孔出血易觀察，若有出血可采取填塞止血措施。后鼻孔出血主要是通過觀察患者是否有頻繁吞咽動作而判斷，若有后鼻孔出血要告知醫生及時處理。

3.2.2 擴張管護理 (1)保持擴張管的通暢是術后護理的關鍵，術后24～72 h，由于擴張子的刺激，鼻腔分泌物較多，要注意及時清理。選擇合適的吸痰管吸除鼻腔和擴張管的分泌物，用生理鹽水將吸痰管的前端濕潤，緩緩插入擴張管內，長度需超過擴張管0.3～0.5 mm[6]，邊吸引、邊提拉、邊旋轉，時間不超過15 s，如果分泌物過多可多吸引幾次。用活性銀離子噴劑向擴張管內噴1～2噴，每日3～4次，起到殺菌作用。用0.5%復方呋喃西林地塞米松滴鼻劑滴鼻，維持鼻腔的通氣并減少因炎癥刺激而引起的肉芽增生[7]。用濕紗布單層覆蓋口鼻，囑患者多飲水，防止干燥。術后早期，因低齡患兒的語言表達能力不強，對留置于低齡患兒鼻中的擴張管要給予特別重視。如發現患兒張口呼吸，則表示擴張管不通暢。護士應及時給予負壓吸引，保持擴張管通暢[8-9]。(2)防止擴張管移位和脫出：術后需密切觀察擴張管固定情況，由于U型通氣硅膠管卡在鼻中隔后緣，一般不易脫出，對于低齡患兒需要家屬配合護理人員做好監督防范工作，防止患兒自行拔除擴張管。前鼻孔處注意定期涂抹金霉素眼膏，防止縫線摩擦損傷鼻小柱。

3.2.3 加強口腔護理 由于患者后鼻孔閉鎖，已形成長期以口呼吸的習慣，術后一時還難以改為以鼻呼吸為主，患兒常常還張口呼吸，常有口干、咽干、 口臭等癥狀。 所以術后給患者每日口腔護理2～3次；并囑患兒堅持餐后漱口，以保持口腔清潔。為防止口腔感染，大齡兒童遵醫囑用活性銀離子漱口液每日漱口3～4次。并鼓勵患兒多飲水和盡量鍛煉用鼻呼吸。

3.2.4 出院指導 向患兒及家屬說明保持擴張管固定和通暢是手術獲得成功的最重要保障，及時吸除鼻腔和擴張管內的分泌物，沖洗擴張管內腔是保持擴張管通暢的重要手段。教會患兒或家屬正確的鼻腔滴藥、抽吸鼻腔分泌物及鼻腔沖洗的方法。出院后用生理鹽水沖洗鼻腔，每天2～3次。擴張管閉塞或者脫出時要及時復診。

3.3 經驗總結 隨著鼻內鏡技術的發展，目前經鼻內鏡后鼻孔手術已經成為首選[10-13]。該手術進路方便、視野暴露充分，操作明視化，手術損傷小，術后恢復快且并發癥少，適合各年齡組患者，尤其適合嬰幼兒患者。由于CCA多為低齡，且有術后再閉鎖的特點，家長對手術的恐懼、焦慮心理尤為嚴重，而且術后硅膠通氣管必須留置3個月以上，術前的心理護理不僅是保證手術成功的重要因素，同時也可以增加家長信心，保證術后鼻腔擴張管的長期放置，提高手術成功率。通過有效的心理護理和術前溝通，小兒父母對于術后鼻腔長期帶管有了充分的理解和心理準備，有效增加了醫患信任度。U型通氣硅膠管擴張的優點是小兒可以經鼻通氣，耐管好，可以很快適應。術后擴張管的護理是手術成功的關鍵，術后24～72 h，鼻腔分泌物明顯增多，加之鼻腔滲血流入通氣管，易形成血痂，造成通氣管堵塞，應該及時滴藥和清理，從而保證術后鼻腔通氣，避免經口呼吸，提高耐受性，減輕痛苦，提高生活質量。

CCA術后均需帶管4～6個月，留置硅膠管期間堅持滴藥和消毒是防止肉芽形成和再次閉鎖的關鍵。定期復查沖洗鼻腔置管，鼻腔及置管內每日點生理鹽水數次，保證管腔通暢。膿性分泌物較多時使用0.5%復方呋喃西林地塞米松滴鼻劑滴鼻和活性銀離子噴劑噴鼻。本研究手術經驗表明，CCA圍術期的護理可以保證手術的成功和患兒的安全。

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?床護理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.039

江蘇省科教興衛重點醫學人才基金(RC2011028)；江蘇省“333高層次人才培養工程”基金(2015)；江蘇省六大人才高峰基金(2015-wsw-063)；江蘇省省級重點研發專項基金(BE2015608)。

周穎(1977-)，主管護師，本科，主要從事小兒耳鼻咽喉科整體護理、心理護理方面研究。△

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1671-8348(2017)01-0138-02

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