尋常痤瘡的辨證與辨病

姜燕生

首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

尋常痤瘡的辨證與辨病

姜燕生

首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

本文主要從中西醫兩方面對尋常痤瘡進行了詳細論述，并強調中西醫不僅是治療上的結合，更重要的是病名、病因病機、臨床表現及內外治療等方面的全面融合，這也是今后醫學科學的發展方向。

痤瘡；辨證；辨病；粉刺

尋常痤瘡是皮膚科最常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，好發于青春期男性和女性的面、胸、背部，可形成瘢痕。其中男性多于女性，癥狀也多為男重女輕，發病年齡卻是女性早于男性。青春期過后往往能自然減輕或痊愈，但患病年齡有逐漸增高趨勢。中醫學關于本病名稱記載不統一，唐宋以前稱粉刺、面粉渣，明代后多稱酒刺、肺風粉刺。《素問?生氣通天論篇》云：“勞汗當風，寒薄為皶。”王冰注曰：“皶刺長于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長一分，余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”《醫宗金鑒?外科心法》提出因“肺經血熱而成，每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”。現統稱粉刺病。筆者現就本病中醫內治法辨病和辨證思路介紹如下。

1 辨病

1.1 病因

本病是一種多原因的疾病，主要與性激素水平、皮脂腺分泌、痤瘡丙酸桿菌感染相關。雄性激素支配皮脂腺發育和分泌。青春期有性激素波動，雄性激素水平增高或雌雄激素比例失衡會導致皮脂腺分泌大量皮脂，使毛囊皮脂腺導管角化過度，口徑變小，狹窄或阻塞，影響毛囊壁脫落的上皮細胞和皮脂正常排出，形成粉刺。由于皮脂大量堆積及排泄不暢，最終引起痤瘡丙酸桿菌感染，使患部皮膚出現炎癥性紅色丘疹、丘皰疹。而遺傳、飲食、大便干燥、過度勞累、情緒緊張、血清IgG水平增高等是誘發和加重的因素。

1.2 臨床表現

皮損好發于面部，其次是胸、背和肩部。初起是與毛囊一致的圓錐形丘疹，頂端呈黃白色或黑色，用手可擠出半透明脂栓，統稱粉刺。繼續發展，表現為炎癥性紅色丘疹、丘皰疹和膿皰，一般無自覺癥狀，炎癥明顯時可伴有疼痛。按現行國際改良分級法，可將皮損輕重程度分為4級：Ⅰ級以粉刺為主，少量丘疹和膿皰，總病灶數＜30個；Ⅱ級有粉刺，中等數量的丘疹和膿皰，總病灶數為 31～50個；Ⅲ級有大量丘疹和膿皰，廣泛分布，總病灶數為51～100個，結節＜3個；Ⅳ級為結節性、囊腫性或聚合性痤瘡，伴疼痛和囊腫，病灶數＞100個，結節或囊腫＞3個。

1.3 診斷

本病好發于青少年的男女性，因性激素失調、皮脂大量分泌和痤瘡丙酸桿菌感染引起，表現為面、胸、背部的粉刺和黑頭粉刺，如不及時清理，可引起炎癥性丘疹、丘皰疹和膿皰，繼續發展則出現疼痛性結節、囊腫和膿腫。

2 辨證

2.1 病因病機

粉刺病多因稟賦、情志失和、引食不節等，使肺熱上蒸于面，外發胸背而起粉刺及黑頭粉刺。未及時處理，或肺胃蘊熱，或肝郁化火，兼感毒邪，現紅色丘疹和膿皰。若治療不當或遷延日久，毒火之邪聚集侵蝕，則變為囊腫、膿腫和結節。

2.2 分型

2.2.1 肺熱型 胸滿口渴，咽紅時痛，小便短赤，大便干燥，面部可見粟粒大小黃白色和黑色粉刺，有數個米粒大紅色丘疹，舌紅，苔黃，脈數。辨證：熱蘊于肺。立法：清除肺熱。方藥：枇杷清肺飲加減（桑白皮、枇杷葉、黃芩、夏枯草、苦杏仁、車前子、牡丹皮、萆薢、野菊花、連翹、虎杖）。

2.2.2 肝郁化火型 情志失調易急燥，脅肋脹滿時串疼，口苦目赤，常嘆息，便干尿黃，面部有黃白色和黑頭粉刺，數量較多的紅色綠豆大小的丘疹、丘皰疹分布于面或胸或背部，舌紅，苔黃，脈弦。辨證：肝郁氣滯，化火上攻。立法：舒肝行氣、清火解毒。方藥：舒肝丸加減（枳殼、木香、茵陳、梔子、地骨皮、黃芩、白茅根、赤芍、車前子、板藍根、野菊花、蒲公英、紫花地丁）。

2.2.3 肺胃蘊熱型 胸滿時痛，氣喘，口渴喜冷飲，口臭，消谷善饑，或牙齦腫痛，大便干，小便黃，面、胸、背部可見許多米粒到黃豆大小的紅色丘疹、丘皰疹和少許膿皰，有些有壓痛，舌紅，苔黃，脈數滑。辨證：肺胃熱盛。立法：清肺胃熱。方藥：清胃丸加減（地骨皮、黃芩、黃連、冬瓜皮、牡丹皮、白茅根、枳實、板藍根、蒲公英、半枝蓮、紫花地丁、大青葉）。

2.2.4 毒熱壅滯型 頭面燥熱，胸悶息粗，易急不安，大便干，小便短赤，面、胸、背部見結節、囊腫和膿腫，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨證：毒熱熾盛，氣血郁滯。立法：清熱解毒、散結排膿。方藥：五味消毒飲加減（桑白皮、夏枯草、黃連、梔子、六一散、牡丹皮、桃仁、皂角刺、紅花、金銀花、野菊花、板藍根、連翹、大青葉、蒲公英）。

3 討論

3.1 虛實屬性及演變

基于上述認識，粉刺病屬中醫實證范疇。據筆者臨床觀察，本病無虛證。有些腎病、結締組織病或其他免疫性疾病的患者，在長期或大量服用皮質激素情況下，可能出現粉刺病，但應屬激素的不良反應。肝郁化火型的肝郁，日久可出現脾虛證候，即肝郁脾虛證，是由實證引起的虛證，只要糾正了實證，虛證自然康復。肺熱型、肺胃蘊熱型和毒熱壅滯型不會因為熱和毒引起氣血虧耗而出現虛證。總之，本病的辨證論治可能有以下演變途徑：肝郁化火型→痊愈，肺熱型→痊愈，肺熱型→肺胃蘊熱型→痊愈，肺熱型→肺胃蘊熱型→毒熱壅滯型→痊愈。

3.2 月經和粉刺病的關系

臨床上，有一半以上的女性患者會出現經前皮疹加重的情況，且月經越錯后，癥狀越重。這是因為排卵至經前期間的雄雌激素比例明顯失衡所致。如月經周期正常或經期提前，按上述分型論治即可；若月經周期錯后，可在分型論治基礎上，去除涼血藥（牡丹皮、赤芍、白茅根等），加活血化瘀藥（香附、益母草、紅花、丹參、三棱等），以促正常行經；如有經前緊張、焦慮的患者，可遵肝郁化火型加減。

3.3 辨病與辨證融合

辨病和辨證是從不同角度對疾病本質的認識。辨病是現代醫學對疾病的認識，而辨證是中醫學對疾病的認識。辨病為先，有提綱挈領的作用，從分析病因到臨床診斷及治療是全方位的，只有以辨病為綱，才能對疾病發展和預后做出正確預判。因病辨證，不應認為辨證從屬于辨病，有先有后才能有的放矢，明確辨病后，再根據患者特點辨證論治，會收到滿意療效。根據上述論點，尋常痤瘡病因有3個：①雄性激素增高或雌雄激素水平失調。古文獻無中藥調節性激素記載，但可通過辨證論治，以清除肺熱、舒肝行氣等達到調節性激素水平的目的。②皮脂腺。其正常的分泌能起到滋潤皮膚、抵抗外邪作用，過多分泌則引起疾病，其病性為實證，可采用清熱、除濕、涼血等以減少皮脂分泌。③痤瘡丙酸桿菌。中醫認為這是外感毒邪，可以清熱解毒之品達到殺菌和抑菌目的，且應更換和交替應用，這也符合現代醫學抗生素用藥理論。

4 結語

以上從病因、臨床表現和診斷，到病因病機、辨證論治，闡述了對尋常痤瘡（粉刺病）的認識。臨床據此辨病與辨證結合以論治本病，可獲得滿意療效。

Syndrome and Disease Differentiation of Acne Vulgaris

JIANG Yan-sheng (Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

This article mainly discussed acne vulgaris from the aspects of Western medicine and TCM, and emphasized that Western and TCM is not only the combination of treatment, but also the overall integration of the names of diseases, etiology and pathogenesis, clinical manifestations and internal and external treatment. This is also the future development direction and the trend of medical science.

acne; syndrome differentiation; disease differentiation; acne

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.028

R275.987.33

A

1005-5304(2017)04-0109-02

2016-04-24；編輯：梅智勝）

國家中醫藥管理局燕京趙氏皮科流派傳承工作室（2012年）