多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染危險因素分析

張巖巖， 朱 婉， 張靜萍， 陳佰義

·論著·

多重耐藥鮑曼不動桿菌血流感染危險因素分析

張巖巖， 朱 婉， 張靜萍， 陳佰義

目的探討多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素及影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的危險因素。方法采用病例對照的研究方法，回顧性分析2013年1月－2014年12月中國醫科大學附屬第一醫院MDR鮑曼不動桿菌血流感染49例，以同時期敏感鮑曼不動桿菌血流感染29例作為對照，應用單因素分析及多因素logistic回歸分析探討MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素。將78例鮑曼不動桿菌血流感染患者按血培養標本采集后30 d內預后分為存活組（38例）和非存活組（40例），應用上述方法分析影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的危險因素。結果單因素分析發現，MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素包括：感染前應用碳青霉烯類藥物、應用喹諾酮類藥物、應用2類以上抗菌藥物、接受機械通氣、留置鼻胃管、留置中心靜脈導管、入住ICU等；再進行logistic多因素回歸分析，結果顯示入住ICU（OR=7.118）、感染前應用2類以上抗菌藥物（OR=8.073）是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素。預后單因素分析結果提示影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的危險因素包括：入住ICU、機械通氣、血培養提示MDR鮑曼不動桿菌感染等，再進行logistic多因素回歸分析發現，MDR鮑曼不動桿菌感染（OR=5.837）、機械通氣（OR=4.926）是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的獨立危險因素。結論感染前入住ICU、應用2類以上抗菌藥物是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素；MDR鮑曼不動桿菌感染、機械通氣是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的獨立危險因素。

鮑曼不動桿菌； 多重耐藥； 血流感染； 危險因素； 預后因素

鮑曼不動桿菌是引起醫院感染最重要的致病菌之一，在醫院環境中可長期存活，定植在人體的皮膚、呼吸道、消化道以及泌尿生殖道中，在重癥患者及免疫力低下人群中可導致多種嚴重感染，如呼吸機相關性肺炎（VAP）、血流感染、泌尿系感染、腦膜炎等[1-4]。其中血流感染是最嚴重的臨床類型之一，多繼發于其他部位感染或與臨床導管留置相關，具有較高的死亡率，一直備受臨床關注。而耐藥鮑曼不動桿菌引起的血流感染在治療上更為困難，已成為醫院感染面臨的重要問題。本研究回顧分析中國醫科大學附屬第一醫院2013－2014年鮑曼不動桿菌血流感染患者臨床資料，探討多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素以及影響MDR鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的危險因素，以期為改善患者臨床預后提供依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源

以2013年1月－2014年12月我院鮑曼不動桿菌血流感染患者78例為研究對象。選取確診MDR鮑曼不動桿菌血流感染患者49例作為觀察組，以敏感鮑曼不動桿菌感染患者29例作為對照組。再將78例血流感染患者按30 d預后分為存活組（38例）與非存活組（40例）進行對照。

1.2 指標定義

MDR鮑曼不動桿菌是指對臨床常用的5類抗菌藥物中至少3類（主要指抗假單胞菌的頭孢菌素和碳青霉烯類、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑、氟喹諾酮類以及氨基糖苷類）耐藥[5]。

鮑曼不動桿菌血流感染[6]：患者入院48 h后出現明顯的全身炎性反應綜合征（SIRS）,同時一次或多次血培養中分離出鮑曼不動桿菌，即可診斷為醫院感染鮑曼不動桿菌血流感染。SIRS：是人體對細胞因子或炎性介質的反應，確診須具備以下4項中至少2項，體溫＞38℃或體溫＜36℃；心率＞90次/ min，呼吸＞20次/ min或過度通氣狀態，PaCO2＜32 mmHg；血白細胞計數（WBC）＞12×109/L或＜4×109/L。

主要臨床結局指標為在鮑曼不動桿菌血培養標本采集后30 d內發生醫院死亡。因本研究為回顧性研究，無法確定醫院死亡是否由鮑曼不動桿菌血流感染所致。部分患者病情危重放棄治療，本研究將此部分患者稱為預后不良，并與死亡患者統稱為非存活患者。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括人口學特征、基礎疾病情況、接受侵襲性治療情況、是否入住ICU、前期抗菌藥物應用情況、臨床結局以及血流感染發生當天的血常規WBC、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平等，進行單因素及logistic多因素回歸分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。分類變量采用χ2檢驗、Yates連續性校正或Fisher精確檢驗進行比較，正態分布的連續性變量采用雙樣本t檢驗，其余連續性變量采用Wilcoxon秩和檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。單因素分析提示數據差異有統計學意義，則進一步通過二元logistic回歸分析進行多因素分析，結果用OR和95 % CI表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素分析

單因素分析顯示MDR鮑曼不動桿菌血流感染危險因素包括感染前應用2類以上抗菌藥物（P ＜0.001）、機械通氣（P＜0.001）、留置鼻胃管（P=0.005）、應用喹諾酮類藥（P=0.019）、應用碳青霉烯類藥（P=0.022）、留置中心靜脈導管（P=0.031）、入住ICU（P=0.047），差異有統計學意義。觀察組的死亡率及非存活患者比例明顯高于對照組，見表1。將單因素分析有統計學意義的變量（P＜0.05），再進行logistic多因素回歸分析（向前法），結果顯示入住ICU（OR=7.118）、感染前應用2類以上抗菌藥物（OR=8.073）是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 MDR鮑曼不動桿菌血流感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for the bloodstream infections caused by multidrug-resistant A. baumannii

表2 MDR鮑曼不動桿菌血流感染患者多因素logistic分析Table 2 Multivariate logistic analysis of the risk factors for bloodstream infection caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii

2.2 影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的危險因素分析

本研究為回顧性研究，無法確定醫院死亡是否由鮑曼不動桿菌血流感染所致，因此無法分析歸因死亡率。鮑曼不動桿菌血流感染患者中，存活者38例（48.7%），非存活者40例（51.3%），經單因素分析，兩組患者在人口學特征、基礎疾病、感染前應用抗菌藥物種類等方面差異無統計學意義，影響預后的危險因素包括：入住ICU（P=0.004）、機械通氣（P＜0.001）、血培養提示MDR鮑曼不動桿菌（P＜0.001），見表3。進一步行多因素logistic回歸分析，結果提示機械通氣（OR=4.926）、MDR鮑曼不動桿菌感染（OR=5.837）是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的獨立危險因素，見表4。

3 討論

近年來國內外MDR鮑曼不動桿菌血流感染的報道不斷增加[7-8]，成為醫院感染的重點關注對象。最近研究表明，耐藥鮑曼不動桿菌血流感染的死亡率高達58.24%～79.8%[9-11]，而本研究中MDR鮑曼不動桿菌血流感染的30 d全因死亡率為51.0 %，但非存活者所占比率為69.4%（見表1），這個合并指標可能更符合我國實際情況，因其包括了治療無效放棄治療而自動出院的患者，雖未在醫院死亡，但可以確定的是預后必然不良[12]。

表4 血流感染患者30 d預后危險因素多因素分析Table 4 Multivariate logistic analysis of the risk factors predicting 30-day death in patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection

本研究探討了MDR鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素，經多因素logistic回歸分析發現，在感染前入住ICU、應用2類以上抗菌藥物是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素，這與Anunnatsiri等[13]的研究結果相似。ICU患者通常病情較重，抵抗力低下，接受侵襲性醫療檢查及操作機會也相對增多，機體正常免疫屏障的破壞進一步增加了血流感染的機會，對于意識不清狀態的臥床患者，多重耐藥菌株可長期定植于呼吸道、侵入性導管等處，造成內源性感染。多種類抗菌藥物的應用，可致機體正常菌群間的平衡遭到破壞，而反復接受廣譜抗菌藥物，可使抗生素選擇性壓力增高，從而導致耐藥菌株的產生。因此，為了防治MDR鮑曼不動桿菌在醫院內的出現及傳播，臨床應加強抗菌藥物的規范、合理應用。

本研究并未發現侵襲性操作等因素為MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素，可能因為對照組中也有相當一部分患者接受了侵襲性操作，以及同一患者可能接受不止1項侵襲性操作和檢查，這些因素之間會有交互作用，導致最終未能進入回歸方程。

影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的獨立危險因素為MDR鮑曼不動桿菌感染及接受機械通氣，與以往的報道結果一致[14-15]。近年來，MDR鮑曼不動桿菌的臨床分離率逐年增多，由于復雜多樣的耐藥機制，給臨床治療帶來了極大的困難。機械通氣可破壞呼吸道屏障，降低防御保護功能，持續的機械通氣會導致呼吸道內的分泌物不能及時被清除，造成已經產生的MDR鮑曼不動桿菌持久定植、繁殖，為耐藥菌的逆向移動提供了便利條件。

由于是回顧性分析，本研究仍存在一些局限性，包括研究中樣本量相對較少；可能具有潛在的混雜因素影響患者的預后；僅為1所醫院病例，無多中心合作，其他醫院的抗生素耐藥性以及危險因素可能存在不同。

綜上，我院鮑曼不動桿菌血流感染具有高耐藥率，病死率高。對于MDR鮑曼不動桿菌血流感染的研究提示，入住ICU、應用2類以上抗生素是MDR鮑曼不動桿菌血流感染的獨立危險因素。感染MDR鮑曼不動桿菌以及機械通氣是影響鮑曼不動桿菌血流感染30 d預后的獨立危險因素。

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The risk factors associated with bloodstream infections caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii

ZHANG Yanyan, ZHU Wan, ZHANG Jingping, CHEN Baiyi. （Department of Infectious Diseases, the First Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China）

ObjectiveTo investigate the risk factors of bloodstream infections caused by multiple drug resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB) and those associated with 30-day clinical outcomes of MDRAB patients.MethodsA case-control study was designed to retrospectively analyze 49 cases of MDRAB-related bloodstream infections treated in our hospital during the period from January 2013 to December 2014. Additional 29 cases of non-MDRAB bloodstream infections were included as control group. Univariate and multivariate logistic analysis were used to identify the risk factors of MDRAB bloodstream infections. The prognostic factors were analyzed similarly for all the 78 cases of bloodstream infections by comparing the relevant factors between survival group (38 cases) and non-survival group (40 cases) based on the survival status 30 days after collecting blood samples.ResultsUnivariate analysis revealed that the risk factors for MDRAB bloodstream infection included use of carbapenems, quinolones, or at least 2 antibiotics, mechanical ventilation, nasogastric tube, indwelled central venous catheter, and ICU stay prior to infection. Subsequent multivariate logistic analysis showed that ICU stay (OR=7.118) and prior use of at least 2 antibiotics (OR=8.073) were independent risk factors for MDRAB bloodstream infection. Univariate analysis revealed that ICU stay, mechanical ventilation, and MDRAB in blood sample were the prognostic factors of 30-day survival. Multiple logistic regression analysis showed that MDRAB infection (OR=5.837) and mechanical ventilation (OR=4.926) were the independent risk factors predicting of 30-day patient death.ConclusionsICU stay and prior use of at least 2 antibiotics were independent risk factors for MDRABbloodstream infection. MDRAB infection and mechanical ventilation were the independent risk factors predicting 30-day patient death in MDRAB bloodstream infections.

Acinetobacter baumannii; multidrug-resistant; bloodstream infection; risk factor; prognosis

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 02-0134-06

10.16718/j.1009-7708.2017.02.003

2016-07-21

2016-09-23

遼寧省自然科學基金（2013021091）。

中國醫科大學附屬第一醫院感染科，沈陽 110001。

張巖巖（1988—），女，碩士研究生，主要從事感染性疾病的診治。

張靜萍，E-mail：zjp809302@163.com。