疑似手部結核分枝桿菌感染1例

孫美艷， 陳 軍， 孫建軍， 盧洪洲，

·病例報告·

疑似手部結核分枝桿菌感染1例

孫美艷1,2， 陳 軍1， 孫建軍1， 盧洪洲1，3

結核分枝桿菌； 手部； 非結核分枝桿菌； 耐藥； 藥物性肝損傷

結核病是一種古老的傳染性疾病。除最常見的肺結核外，結核分枝桿菌可累及人體多個臟器及組織。皮膚軟組織結核分枝桿菌感染在結核病中并不多見，在經濟較發達地區則更為罕見。本文對一例手部結核分枝桿菌感染進行病例分析，為該病的診斷及治療提供經驗。

1 病例資料

患者，男，50歲，已婚。因“右手虎口區潰爛5個月，加重1周”，2015年5月23日來我院門診就診。該患者于就診前5個月于建筑工地不慎被建材石料刺傷右手虎口區，外傷后僅進行簡單的包扎處理，未特殊消毒。傷后患者虎口區長時間不能愈合，于當地醫院進行傷口消毒、包扎，仍不愈合。病程中患者體溫正常，無咳嗽、咯痰，無明顯盜汗、消瘦癥狀。飲食、睡眠及二便未受影響。卡介苗接種規范。體格檢查：右手虎口區腫大，形如雞蛋。外表潰爛，有黃色膿液滲出，但未見出血，無明顯異味（見圖1），局部感覺稍遲鈍，其他無特殊體征。患者自帶血常規、肝腎功能及細菌培養檢查報告均未見明顯異常，人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體初篩檢查陰性。于我科門診行滲出物檢查，同時考慮“皮膚軟組織非結核分枝桿菌感染”，給予乙胺丁醇（0.75 g，每日1次）、莫西沙星（0.4 g，每日1次）和克拉霉素（0.5 g，每日2次）抗非結核分枝桿菌治療。1周后滲出液結核分枝桿菌核酸定性檢測陰性。繼續上述方案治療1個月后復診發現治療效果欠佳，潰爛灶未見明顯改善，仍有膿液滲出。考慮患者皮膚結核可能，給予患者加用吡嗪酰胺（0.5 g，每日3次）、異煙肼（0.3 g，每日1次）及利福平（0.45 g，每日1次）6種藥同時抗結核治療。

圖1 患者初次就診時患部情況Figure 1 Hand lesions on his frst visit

抗結核治療4周后，潰爛處好轉，腫脹消退，膿液滲出明顯減少。但復查發現肝功能明顯異常：丙氨酸轉氨酶3 220 U/L，天冬氨酸轉氨酶2 270 U/L，總膽紅素 65.6 μmol/L，凝血酶原活動度41%，診斷為“藥物性肝損傷”，遂入院進行保肝治療。住院期間將抗結核方案調整為乙胺丁醇（0.75 g，每日1次）、莫西沙星（0.4 g，每日1次）、異煙肼（0.3 g，每日1次）、利福布汀（0.15 g，每日1次）。住院期間檢查，患者免疫狀況良好：CD4計數668 cells/μL，CD8計數662 cells/μL，多次對潰爛灶進行液體分枝桿菌培養（儀器法）及結核分枝桿菌PCR檢測均無陽性發現，但熒光染色抗酸桿菌涂片2+。經3周住院保肝治療，患者肝功能基本恢復正常。

出院后繼續應用乙胺丁醇、莫西沙星、異煙肼、利福布汀至療程滿2個月，而后保留異煙肼（0.3 g，每日1次）和利福布汀（0.15 g，每日1次）鞏固治療4個月。在開始鞏固治療2個月后，進行一次T-SPOT檢查，ESAT-6無反應、CFP-10＞20。停藥時，患者一般狀況良好，肝功能無明顯異常，手部病灶已基本愈合，復測T-SPOT、ESAT-6及CFP-10均無反應。

2 討論

結核病是古老的疾病，每年全球報道超過800萬例，其中我國每年新發病約100萬例[1]。尤其對于HIV感染者，結核發病率更高，本病例HIV抗體初篩陰性，且免疫功能無明顯異常（CD4及CD8細胞計數均于正常范圍內），提示免疫力正常且營養狀況良好者依然可發生嚴重的皮膚結核分枝桿菌感染。皮膚結核好發于年輕女性，發病部位多見于面部，其次為頸部及軀干部[2]，由于皮膚結核臨床表現各異，故診斷困難。皮膚結核按發病機制、臨床表現和組織學特征主要分為3類：外源接種性、內因性及血源性皮膚結核[3]，本病例外周血檢查未發現支持組織結核及血源播散性結核的證據，且有明確外傷史，故考慮為外源接種性皮膚結核。

皮膚結核的實驗室診斷主要包括病灶組織及滲出物的結核分枝桿菌PCR、涂片和培養，但這些方法均存在檢出率低、檢測耗時較長等缺點。本病例多次結核菌PCR及結核菌培養均呈陰性結果，僅有一次抗酸桿菌涂片結果陽性，但取樣之時已抗結核治療1個月有余。故根據經驗的臨床診斷也是對該病診斷的重要方法。鑒于患者皮膚結核發生位置為其右利手拇指與食指指間，該患部承擔重要日常活動，保肢要求較高，診斷及治療刻不容緩。所以本病例給予了經驗性抗結核治療。外源性皮膚結核通過破潰的皮膚感染局部組織，常可形成結核性硬下疳，表現為疣狀皮膚結核（tuberculosis verrucosa cutis，TVC）[4]，本病例病灶并未表現為疣狀，而是表現為潰爛灶，且有膿液滲出，極易誤診，但其與常見細菌及真菌感染的皮膚病表現不同，還是考慮分枝桿菌屬感染性疾病的可能性較高。

非結核枝枝桿菌（Non-tuberculous mycobacteria，NTM）皮膚感染與結核分枝桿菌皮膚感染較難鑒別，二者有近似的表現，雖在此時間點抗酸染色涂片陽性，但仍難于從實驗室檢查進行確診。本病例起始方案應用乙胺丁醇、莫西沙星和克拉霉素，更側重經驗性對NTM的試探性治療，通過1個月的治療，觀察到實際效果欠佳，故診斷偏向于結核分枝桿菌感染，針對結核分枝桿菌治療，此次治療有效。抗結核診斷性治療有效是該例患者診斷為結核病的主要依據，抗結核藥物的肝腎毒性、神經毒性及胃腸道癥狀是干擾臨床醫師決定診斷性抗結核治療的重要障礙。在所有有關結核的實驗室檢測結果均為陰性的情況下，許多缺乏經驗的臨床醫師往往不敢開始抗結核化療，或化療后一旦出現不良反應便不足療程而停藥，這樣會延誤對結核的診治。而本例患者即使出現了嚴重的肝損傷卻依然保肝并堅持用藥，這也是本案例成功的關鍵原因。

皮膚結核普遍對口服抗結核方案敏感，為避免耐藥結核菌的發生，同樣需要規范地應用多藥聯合方案，而且通常需要持續數月。當然，嚴重的皮膚結核也可以考慮外科手術清除[5]，但此方法適應證局限，本病例不適用。目前抗皮膚結核的化療方案分為2個階段：第1階段為強化期，持續8周，常用的一線方案為聯用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；第2階段為維持期，持續4個月，常用異煙肼和利福平，若懷疑存在異煙肼耐藥，可加用乙胺丁醇[6-9]。本病例在試探性治療NTM失敗后，加用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，其治療方案覆蓋結核分枝桿菌感染和NTM感染，患者手部病灶呈明顯好轉趨勢，因此考慮結核分枝桿菌感染可能性大。患者既往無肝病病史，在抗結核藥物作用下出現了明顯的藥物性肝損傷，故將方案調整為聯用異煙肼、利福布汀、乙胺丁醇和莫西沙星，同時住院行護肝對癥治療，肝功能穩定后出院，方案持續到強化期結束。維持期應用異煙肼及利福布汀2種藥物，停藥時肝功能良好，手部病灶基本愈合。此外，治療結束時T-SPOT檢查呈陰性，也可一定程度提示治療有效性。

皮膚結核在結核病例中并不常見，其病灶表現多樣，易誤診。而皮膚結核又與皮膚NTM難以區分，可先針對其中一種疾病試探性治療。若效果較好則繼續治療，若效果欠佳，考慮到病程遷延和患者依從性等問題，不推薦進行二次試探。可覆蓋治療，治療的同時，務必關注肝腎功能變化，出現肝腎損傷，及時換藥和對癥處理。

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One case of hand infection suspected of Mycobacterium tuberculosis

SUN Meiyan, CHEN Jun, SUN Jianjun, LU Hongzhou. （Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai 201508, China）

R378.911

D

1009-7708 ( 2017 ) 02-0206-03

10.16718/j.1009-7708.2017.02.018

2016-05-31

2016-08-29

國家自然科學基金（8157080336）。

1. 復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心，上海201508；

2. 復旦大學護理學院；

3. 復旦大學附屬華山醫院。

孫美艷（1990—），女，碩士研究生，主要從事感染性疾病研究。

盧洪洲，luhongzhou@fudan.edu.cn。