根因分析法在臨床給藥護理不良事件中的應用

謝清珍

【摘要】 目的 探討根因分析法（RCA）在臨床給藥護理不良事件中的應用效果。方法 對2014年1～12月的30例給藥相關不良事件運用根因分析法進行分析， 制訂防范對策， 并進行效果追蹤。結果 2015年

1～12月臨床給藥護理不良事件發生10例， 其中身份識別錯誤僅發生1例。結論 應用根因分析法確定根本原因， 制訂相應防范對策， 提高了臨床給藥安全性。

【關鍵詞】 根因分析法；臨床給藥；護理不良事件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.099

根因分析法（root cause analysis ， RCA）作為一種質量管理模式， 其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析法， 找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善， 通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗， 可以做到改善流程、事前防范、多角度、多層次提出針對性預防措施[1]。各類護理不良事件中用藥錯誤的發生頻數占首位[2-4]， 而用藥錯誤后果復雜， 法律風險大。本院根據各臨床科室上報的在給藥治療中發生的護理不良事件（包括及時發現未形成事實的護理不良事件）采用根因分析法分析， 效果明顯， 匯報如下。

1 臨床資料

收集本院2014年1～12月上報的護理不良事件96例， 其中給藥相關不良事件共30例， 占31.25%， 發生頻數占首位。

2 方法與結果

2. 1 組建RCA小組 RCA小組成員由護士長1名， 高年資護士2名， 給藥不良事件當值護士6名， 護士長為組長， 由護士長對其她成員進行RCA相關知識系統培訓。

2. 2 查找根本原因 RCA小組成員對30例給藥不良事件進行分類：輸液未結束， 提前拔針10例， 占33.33%；輸液滲漏6例， 占20.00%；用藥時間錯誤4例， 占13.33%；忘皮下注射藥物， 少輸一袋液體3例， 占10.00%；藥物用錯， 患者身份識別錯誤3例， 占10.00%；用藥劑量錯誤2例， 占6.67%；溶液結晶2例， 占6.67%。30例給藥護理不良事件發生者層級：進修、實習生8人次， 占26.67%；N0-1（1年內護士）

12人次， 占40.00%；N1-2（工作1年以上護師職稱以下護士）

6人次， 占20.00%；N2（護師職稱護士）3人次， 占10.00%；N3（中級職稱護士） 1人次， 占3.34%。

2. 3 確定根本原因

2. 3. 1 未嚴格執行查對制度 ①未核對醫囑執行單或核對不仔細：調查結果顯示， 6例輸液未結束， 提前拔針， 其中2例由于臨時醫囑執行單未及時掛到患者床頭；2例為N0-1層級護士聽家屬說輸液已完而拔針；2例為實習生聽到呼叫鈴聲見筐內無液體就拔針了。忘皮下注射藥物， 少輸一袋液體， 用藥時間錯誤， 用藥劑量錯誤均為醫囑查對不嚴。②未核對患者身份：主要是遷床后致患者身份識別有誤4例。③未核對溶液的質量：1例甘露醇有結晶而給患者輸入。

2. 3. 2 未嚴格落實巡視制度：輸液滲漏造成患兒手臂腫脹， 護士未及時巡視， 事先亦未做好家屬的宣教工作。

2. 3. 3 年輕護士責任意識不強：30例護理不良事件中， 有26例當事人為N2層級以下護士（包括實習生）， 占86.67%。

2. 4 干預方法

2. 4. 1 強化護士安全責任意識 通過護理不良事件分析、安全知識培訓， 科內對發生的護理不良事件當值護士據實寫出發生經過， 護士長組織RCA小組成員討論并用魚骨圖分析， 制定防范措施， 同時在科室質控會上統一傳達要求。每個季度對發生的不良事件進行分析， 提出改進措施， 傳達并下發各科室。另外， 各科護士長加強對護士進行安全知識教育， 增加法律法規、核心制度的學習，

2. 4. 2 增加查對制度執行情況的檢查頻度， 強化護士查對意識 護理部每月不定期下科室， 督導N2層級以下護士（包括實習生）在各個工作環節中查對制度的執行情況， 護士長例會上通報督導結果， 并與個人績效掛鉤， 護士查對意識增強， 使查對成為一種習慣。

2. 4. 3 防止靜推藥物未注， 提前拔針 靜推藥物的瓶貼貼在輸液筐上， 在給患者輸液時， 告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。修訂相關流程， 規范護理行為， 防止不良事件發生。

2. 4. 4 完善患者身份識別制度內容和執行流程 患者身份識別制度中， 增加了“至少兩種方法核對患者身份” [5]， 其中一定要核對患者床號和姓名。對于清醒患者， 護理人員核查其身份時采用反問式核對即一定要讓患者說出自己的床號和姓名， 護士再復述一遍， 防止患者未聽清而答應護士， 造成錯誤。住院患者全部佩戴腕帶， 護士通過核對腕帶信息來確認患者身份。針對調床后發生的多起不良事件， 護士長制訂并完善了調床流程， 有效控制了患者身份搞錯及其他不良事件的發生。

3 討論

3. 1 組織討論分析， 完善流程， 減少此類護理不良事件的發生 責成當事人寫出不良事件發生的過程， 并采用魚骨圖進行分析。護理部匯總后組織護士長和科室業務骨干進行討論分析， 從制度和執行流程方面逐一排查， 找出制度是否可行、是否完善， 流程是否合理， 存在哪些缺點， 利用頭腦風暴法解決問題， 制定有針對性的措施并組織落實。同時培養護理人員安全意識， 進行安全知識教育， 加強護理核心制度的執行， 尤其是護理查對制度， 養成查對習慣。對于分管患者責任護士認真據實評估， 準確懸掛各種警示標識[6-9]。對于新修訂的相關規章制度、流程， 護理部不定期到科室進行督導檢查護士執行情況并設置一定的獎罰措施。匯總2015年1～12月共上報護理不良事件72例， 其中給藥不良事件10例， 遠遠小于2014年同期內護理給藥不良事件發生數30例。其中患者身份識別錯誤， 2015年僅發生1例， 不良事件發生率明顯降低。

3. 2 護理糾紛和投訴減少， 患者滿意度提升 護理部加大對護理人員分層進行相關專業知識、安全知識、藥物知識的培訓， 邀請北京協和醫院的知名護理專家專門進行醫患溝通技術的網絡培訓， 護士安全防范意識增強了， 與患者進行溝通注意了方法和技巧的運用， 同時注意醫學術語的合理表述， 拉近了患者和護士的距離， 把一些護理不良事件消除在萌芽狀態[10-15]。

3. 3 購進軟件， 打印醫囑執行單并嚴格落實 護士站上醫囑打印系統， 隨時打印醫囑執行單， 懸掛在患者床頭， 每執行一項醫囑都要同患者或陪人說明白， 并簽名和時間， 患者起到監督作用， 用藥錯誤的不良事件明顯減少[16-18]。

臨床給藥護理不良事件中用根因分析法， 找出臨床給藥不良事件中的近端原因， 確定根本原因， 提出干預方法， 建立防范措施， 從而減少了護理不良事件的發生， 提高了臨床給藥的安全性。

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