PDCA循環聯合微信用于手術護理文書質量控制

張 妍，趙清俠，馬 蓓，文 強，肖珊珊

PDCA循環聯合微信用于手術護理文書質量控制

張 妍，趙清俠，馬 蓓，文 強，肖珊珊

微信；PDCA循環；護理文書；質量控制

隨著《醫療事故處理條例》等一批醫療法規的陸續頒布，醫療文書在維護醫患雙方利益中的重要性已不言而喻[1]。手術護理文書是手術護理過程的唯一客觀記錄。我部既往由于管理不到位，手術護理文書書寫存在諸多問題。PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序，包括P(plan，計劃)、D (do，執行)、C(check，檢查)和A (action，處理)。在近期的手術室護理管理實踐過程中，我部運用PDCA循環管理法，借助微信平臺，提高護理文書書寫質量，取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院手術二部年手術量達7000例。我部2016年1～3月未實施PDCA循環管理的護理文書設為實施前組，共計1827份，將2016年4～6月實施PDCA循環管理的護理文書設為實施后組，共計1769份。共有護士26名，其中4名為男護士，年齡23～55歲，其中碩士1名，本科 20名，大專6名，工作年限2～35年，100%使用微信。

1.2 PDCA循環

1.2.1 計劃階段 建立名稱為“手術二部護理文書”的微信專項群，要求所有護士均加入，并規定此群僅用于展示或討論手術護理文書相關內容，不得隨意泄露患者相關信息。護理文書質控小組查閱了2016年1～3月我部的1827份護理文書，并按照《陜西省醫療護理文書書寫規范》進行了質量審查。納入審查20個文書記錄項目：施行手術名稱、手術標本記錄、手術等級、手術部位、手術體位、術中臨時醫囑、輸液輸血記錄、輸液部位記錄、手術醫師記錄、手術時間填寫、器械清點、氣囊止血帶、尿管、麻醉方式、負極板位置、患者信息、患者隨身物品記錄、患者去向記錄、三方核查表簽字等。

質量審查發現的主要問題包括：器械清點記錄漏項或數目出入；專業術語名稱書寫錯誤；護理操作漏記或醫囑執行時間與醫療文書記錄不符；臨時醫囑執行后未及時簽署執行者和時間；手術方式、部位描述使用非醫學術語；三方核查漏項，漏簽字；文書書寫及簽名字跡潦草、涂改、或代簽等。

將發現的問題進行分項統計，并將結果上傳至專項微信群。鼓勵全員參與討論產生問題的原因，利用魚骨圖對原因進行梳理。結果顯示，導致文書書寫質量差的原因可分為四個方面：(1)自身原因：對護理文書書寫規范不熟悉；專業領域知識更新不夠；部分護理人員風險意識淡漠、責任心不強。(2)客觀原因：手術量大、術間銜接匆忙、環境嘈雜；電子病歷升級導致文書格式時常變化。(3)制度原因：常規手術護理文書質控手段覆蓋面窄，效率低；獎懲機制不健全。(4)外部原因：與合作醫師溝通不夠。針對以上原因，在微信專項群內再次展開全員討論，提出改進措施和意見。由質控組長整理后，提交質控小組通過并發布于微信群。

1.2.2 實施階段 (1)開展業務培訓：將制定的護理文書書寫規范、護理病歷評分細則、相關醫療法規等文件上傳至微信群。每周確定一項學習主題，組織全員學習，每周抽查考核。(2)改善環境，優化流程：及時在微信群中提醒電子病歷格式的變化。設立專職護士處理常見計算機軟硬件問題。優化手術室工作流程，促進手術銜接流暢進行。(3)強化質控：質控小組成員將抽查過程中發現的問題實時反饋于微信群中，并限時整改。每日隨機抽取1～2名護士，要求其將當天書寫的護理文書拍照并上傳至質控微信群，由群內人員共同予以審查。(4)加強醫護聯系：就新出現的手術方式、技術、器械，不定期邀請相關科室手術醫師在微信群內開展講座。

1.2.3 檢查階段 質控小組每周召開例會進行質控總結。護士長每月抽查護理文書30份。醫院質控科對所有上交護理文書進行質控檢查。

1.2.4 處理階段 按月統計各級護理文書質控情況，將結果上傳至微信群，根據結果進行獎懲。對前一個PDCA循環未解決的問題，及時訂正解決方法，循環進入下一個PDCA周期。

1.3 評價方法 對護理文書進行評分：將文書質控的20項內容，每項內容賦值為5分，滿分為100。評分<90分為不合格。比較兩組護理文書合格率及護理文書主要問題發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用絕對數或者率的形式表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.5 結果 實施前組合格文書有1593份，合格率87.2%；實施后組文書有1629份，合格率92.1%；實施后組合格率高于實施前組，差異有統計學意義(χ2=116.94，P<0.01)。實施前組護理文書主要問題中，器械清點問題發生率最高，而實施后組中手術名稱問題發生率最高，占3.56%，實施前后比較，各種問題發生率比較，均有統計學差異(P<0.01，表1)。

表1 實施PDCA管理前后護理文書主要問題發生率比較 (n; %)

2 討 論

提高手術護理文書書寫質量，是減少醫患糾紛，維護醫護人員合法權益的重要保證[2]。PDCA循環管理法最初由美國質量管理專家戴明博士提出，是一種高度程序化的科學管理模型[3]，目前被廣泛應用于包括護理管理在內的各個管理領域中。通過實施PDCA循環，能使管理過程做到有計劃、有目標、有措施、有反饋[4]；同時能夠不斷發現并解決出現的新問題，持續提升管理質量。在短短3個月內，本研究應用PDCA循環管理方法，快速而有效地提升了我部手術護理文書的書寫質量，充分證明了這一管理方法的有效性。不僅如此，在我部運用PDCA循環提升手術護理文書書寫的實踐過程中，護理人員的專業素養和工作責任心也得到提高，總體手術護理質量也得以改善，說明PDCA循環管理法也能產生良好的邊際效應。

微信作為實時網絡溝通工具，已經深入我們生活和工作的各個方面[5]。微信具有傳播信息快捷、覆蓋面廣、實時互動性強、不受時間地點限制的特點[6]。在此次改善護理文書質量的實踐中，筆者充分利用了微信這一工具的優勢，使得PDCA循環進行的更加流暢，高效，同時節省了人力。本研究在改善護理文書質量活動的啟動階段，建立了護理質控微信群，并將其與護理質控小組進行了對接。在查找問題、提出措施階段，充分利用了微信群的開放性與平等性，廣開言路，使得發現的問題更貼近實際情況，整改措施更具有可操作性和針對性。在實施階段，利用微信群開展專業文件的學習，在保證學習效果的同時又節約了時間。在改善質控環節，微信信息的反饋不受時間、地點限制，更能及時迅速反饋到當事人，縮短了從檢查到整改的時間。上傳至微信群的缺陷文書照片，對其他人員也起到警示作用，客觀上提高了護理文書書寫質量。

綜上所述，運用PDCA循環方法對手術護理文書進行質量管理，不失為一種有效的方法，而微信工具的應用又能使PDCA循環施行的更加順暢、便捷高效，值得推廣。

[1] 袁 慧,張蘭鳳,繆網蘭，等. 手術室護理工作中法律風險分析及防范[J].齊魯護理雜志, 2008, 14(16): 122-123.

[2] 梁旭彤,張娟娟,李亞勵，等. 護理文書的質量監控與缺陷管理[J]. 中國護理管理, 2007, 7(3): 48-50.

[3] 黃 璐, 龔洪玲. PDCA循環管理模式在護理管理中的運用[J]. 武警醫學, 2013, 24(1): 87-88.

[4] 高興蓮,李婷婷,余文靜，等. PDCA循環在提高手術安全核查執行率中的應用[J]. 護理學雜志, 2015, 30(14): 45-47.

[5] 吳興華,龔學艷,林艷華，等. 微信群對科室護理管理質量的影響[J].國際護理學雜志, 2016, 35(14): 1987-1989.

[6] 劉俏俊, 朱元琴. 利用科室護理微信平臺提高護理環節質量的實踐[J]. 護士進修雜志, 2015(13):1193-1194.

(2016-10-20收稿 2016-11-20修回)

(責任編輯 武建虎)

張 妍，本科學歷，主管護師。

710068 西安，陜西省人民醫院手術二部

趙清俠，E-mail:294256309@qq.com

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