Z省藥品采購新平臺醫購通與醫院財務管理研究

孫亞玲

摘要：Z省率先實施全省統一的信息流、商流、資金流“三流合一”的網上藥品采購交易新平臺，筆者通過Z省藥品采購新平臺醫購通與醫院財務管理的研究，分析新平臺運行規則及對醫院傳統的藥品財務管理影響，新平臺實行在藥品會計核算及藥款支付流程、方式、時限等發生改變，加大財務風險，提出爭取政策支持，加強預算管理、內控建設、完善流程和強化財務信息建設等措施，加強醫院藥品和資金管理，提高工作效率，提升資金運作能力，降低財務風險，確保藥品采購新機制的順利建設實施。

關鍵詞：藥品采購 醫購通 醫院財務管理

一、概況

根據國務院辦公廳《關于完善公立醫院藥品機制采購工作的指導意見》（國辦發[2015]7號）、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發[2015]38號）和國家衛生計生委《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛藥政發[2015]70號）等文件精神，Z省人民政府辦公廳在全國率先出臺《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》（浙政辦發[2015]57號），明確從2015年7月1日起全省啟動實施藥品集中采購相關改革，建設全省統一的信息流、商流、資金流“三流合一”的網上藥品采購交易平臺，并將實現與國家藥品供應保障綜合管理信息平臺、省醫保信息系統、公立醫院等對接。

Z省藥械采購中心的藥品采購新平臺是全省各級醫療衛生機構唯一的藥械采購服務平臺。自2016年6月1日起在四個城市的十五家醫院最先試點，逐步推進擴大，2016年12月第二批公立醫院即上述四城市所屬公立醫療衛生機構全面上線實施，2017年5月完成全省覆蓋。該新平臺的建立是Z省改革完善公立醫院藥品集中采購機制的亮點和特色，也是加快公立醫院改革、規范藥品流通秩序的關鍵，對建立藥品采購新機制、醫保支付標準新機制、藥品交易監管新機制、提升藥品采購管理能力和治理水平具有重要意義。

二、Z省藥品采購新平臺系統

Z省藥品采購新平臺（以下簡稱“新平臺”）是醫院線上采購除中藥飲片以外的全品種藥品系統，在線交易可完成包括藥品常用目錄維護、采購備案申報、采購訂單發起和支付貨款等一系列的操作。系統主要流程有四個階段：交易階段、票貨一致階段、結算階段、評價階段。交易階段包括采購流程和退貨流程，采購流程含醫院訂單發送、供應商訂單配送、醫院訂單收貨三個部分；退貨流程包括現場退貨、已入庫退貨兩種類型。票貨一致階段：醫院付藥款時，需確保貨物與發票一致，如出現貨物與發票不一致的情況時，則不能進行支付。結算階段：經醫院和供應商對待結算的訂單均確認無異議后，醫院通過“醫購通”支付通道完成藥款的支付。評價指醫院和供應商對藥品采購過程中具體某一藥品采購行為進行綜合性評價。Z省藥械采購中心藥品采購系統主要流程見圖1。

三、醫購通平臺系統

Z省藥品采購新平臺最大的特色是增加了結算功能，改進了醫院藥款結算管理，藥品完成采購交易、票貨確認一致后，醫院支付藥款，通過銀行資金結算服務系統——“醫購通”平臺直接進入結算階段進行支付；若有退貨藥品，供應商通過“醫購通”平臺退款。

醫購通平臺系統是新平臺提供藥款結算功能的子平臺，醫院經簽訂《Z省“一戶通”系統特藥委托收款協議書》，開通主流商業銀行企業網銀，通過“醫購通”平臺以銀網或一戶通方式實現藥款在線交易支付。上線交易、在線結算，實現了信息流、商流、資金流“三流合一”，使藥品采購業務流程統一規范。

醫購通平臺實現與Z省藥械采購平臺和銀行系統進行有效聯接，系統平臺關系詳見圖2。

四、新平臺對醫院財務管理的影響

醫購通平臺“三流合一”資金收付規則是對醫院傳統的藥品財務管理習慣顛覆性改變。新平臺上線后，藥品會計核算及藥款支付流程、方式、時限等發生改變，加大了財務風險，醫院財務應加強分析和監管。

（一）藥款支付流程和藥品會計核算流程變化

藥款支付流程及相關操作較現行流程發生較大變化，目前，大多數醫院只是上平臺網上訂單采購藥品，藥品供應商接單配送，醫院確認收貨驗收付款沒有嚴格統一時限要求，各家醫院各自經營不同模式，訂單后續工作與采購平臺不直接相關。一般是藥品供應商將藥品送達醫院倉庫驗收入庫后，財務藥品會計在HIS系統錄入驗收掛“應付賬款”，醫院數月后再直接付款給供應商，醫院根據付款單據減少“銀行存款”，沖銷“應付賬款”。會計核算上，由于藥品供應商眾多、頻繁掛賬與沖賬、作分錄或記賬，“應付賬款”查對煩瑣，容易將甲公司的款項掛到乙公司的名下，或付款沖賬時將甲公司的負債沖減到乙公司的名下，令查對和糾錯困難。

新平臺要求網上訂單后、接單配送、到貨確認和支付藥款均在線上限時完成，且要求醫院嚴格按照合同約定的時間支付貨款，藥品支付流程提前，會計核算上“應付賬款”大幅度減少，減少核對核算差錯，提高工作效率。但是由于款項需經過監管賬戶再支付給藥品供應商，應付賬款與銀行存款賬務處理存在時間差。醫院將藥品貨款足額劃給省藥械采購中心監管賬戶，根據銀行支付憑證和新平臺打印的監管賬戶已收到款項的電子單據等相關憑據，增加“其他應收款”，減少“銀行存款”，次工作日監管賬戶將藥款支付給供應商后，醫院根據省藥械采購中心出具的證明已將款項支付給藥品供應商的電子單據等相關憑據，再相應沖銷“其他應收款”和“應付賬款”；如通過銀行融資支付的，則融資部分作“短期借款”處理。

因平臺是互聯網上線操作，與醫院HIS需有接口連接，但接口連接會增加軟件、硬件費用。若平臺沒有與HIS聯接，藥品會計線上一套流程按規定要操作，而醫院內部HIS系統的驗收付款信息也必須錄入，人工重復操作工作量增加，準確度一定程度受到影響。

（二）藥款支付期限縮短，降低醫院把控強度

目前，大多數醫院是藥品驗收入庫1-4個月后支付藥款，部分資金困難的醫院甚至6個月以上才付藥款，或以承兌匯票等形式變相拖延付款時間，藥款支付時間較長，醫院擠占了供應商的資金。浙政辦發（[2015]57號）文件明確要求醫療機構通過“醫購通”平臺支付藥款，從藥品交貨驗收合格到付款不得超過30天，30天內醫院必須將藥款支付給結算監管賬戶，結算監管賬戶收到次日按時支付給藥品供應商，實際上醫院到貨確認后28天發起到期扣款，確保第29天，貨款資金入中心監管賬戶。如確認收貨后29天為節假日及節假日后第一天，需將扣款日期提前至節假日前2個工作日。同時，主動付款的截止日期也將相應的提前至扣款日前2個自然日。

此外，藥款支付期限縮短，醫院對藥品質量等把控強度削弱，藥品3個月付款一般使用后再付款，期間若藥品有質量、破損、滯銷等問題，在藥款支付前就能通過退貨、補貨等形式直接處理，資金結算上醫院占主動地位，財務支付清楚明了。新規要求30天內付款，部分藥品尚沒有用完，若有藥品問題醫院后續處理較為被動。付款周期說明詳見圖3。

（三）資金流量變快，運作能力要求提高

大多數公立醫院的藥品貨款約占醫院流動資金的40%-60%，資金量巨大。Z省作為全國藥品數一數二的大市場，到貨確認后30天內付款，藥款支付時間縮短，降低了藥品供應商的財務費用和營運成本，明顯緩解了藥企在資金運轉上的壓力。但按規定時間統一支付，一定程度上減少了醫院資金利息收入，相應增加了醫院的資金運營成本，增加了醫院的資金調度壓力，更是對資金緊張醫院資金運作能力的考驗。

（四）多種支付方式，有重復付款風險

目前，大多數醫院采取直接主動支付藥款，方式單一。新平臺系統實施后，根據Z省規定，醫院與監管賬戶開戶行、省藥械采購中心簽訂《Z省一戶通系統特約委托收款協議書》三方協議，可采用主動支付、主動托收、被動托收、在線融資等多種支付方式進行資金繳付?！搬t購通”支持醫院采取主動付款、委托扣款、委托貸款等多種支付方式，其中主動支付由平臺提供功能模塊支持，而委托扣款和委托貸款由銀行與醫院簽訂相關協議，由銀行金融技術進行支持，并通過“醫購通”反饋到省藥械采購新平臺統一體現。醫購通平臺主要提供主動支付和委托支付兩種支付方式。藥品付款期限一到，平臺對醫院關聯賬戶自動扣款，醫院必須保證銀行存款賬戶內有足夠的資金，以備付款成功。因平臺上醫院主動付款的信息需在次日才能最終確認，如在確認前即發起自動扣款，存在重復付款的風險。此外，“醫購通”平臺有在線融資功能，如銀行到期主動扣款失敗，對于符合條件的醫院，在按醫院與銀行約定的貸款協議授信額度內可向建行或工行申請融資，平臺以委托貸款方式進行貸款墊付。

（五）線上付藥款，資金審批復核流程變化加大財務風險

一般公立醫院藥品驗收入庫支付藥款有一個完整的財務審批和支付復核流程，而新系統藥款的支付流程縮短，委托扣款、被動托收等支付方式因規定時間內平臺線上支付，醫院必須要縮短發票流轉簽字時間，加快資金審批流程，確保藥款支付前完成審批。財務人員必須定期對線上的藥款情況進行核對，按內控流程審批復核后及時主動支付，盡量避免銀行被動扣款方式，否則可能出現貨款到期系統自動付款，資金沒有審批就支付的現象，對賬困難，加大了財務風險。

五、討論及對策

在新醫療體制綜合改革環境下，醫院財務管理面臨著來自于諸多方面因素的作用和潛在問題，藥品采購交易機制的不斷改革，對醫院財務管理活動提出了更加嚴格的要求。為此，醫院應當剖析和探索財務管理活動所存在的問題，結合各方因素，對醫院財務管理工作開展針對性的改革和完善，以促進醫院財務管理工作的良性運轉。

（一）爭取配套政策支持，確保資金平穩運行

Z省規定對醫保藥品支付額大、資金周轉困難、分級管理和協議評價情況良好的定點醫療機構，可以預付上一年度2個月平均額度以內的醫療費用，以減輕醫院資金壓力，化解上線困難。醫保機構應在次月按規定時間足額給醫院撥付上月發生的醫保醫藥費用，確保醫院運營資金正常運轉。目前大多數地區醫保資金沒有及時撥付給醫療機構，相關配套政策沒有及時足額到位。為此，醫院應爭取政府相關部門政策支持，通過及時撥公立醫院財政補助和獎勵資金、預付醫保費用、安排藥品采購周轉金等配套措施，積極爭取藥品采購資金，確保藥品集中采購機制改革后公立醫院資金平穩運行。

（二）加強內控建設，明確崗位與分工，嚴格流程控制

新平臺實施后，醫院要針對藥品采購、貨款支付存在的問題，及時分析研究并改進庫存藥品管理，加強藥品購銷合同管理，補充或完善合同關于藥品質保條款，完善相關內部控制制度和財務管理工作，通過梳理優化入庫流程和財務支付流程，加強內控財務規范，采購員、保管員、藥品會計、財務稽核會計和出納等不相容崗位分離，實現采購員按計劃網上下訂單，保管員按訂單貨票一致確認，藥品會計到貨明細導入HIS系統建支付單，財務會計則對支付單與發票入庫單核對，并加強結算賬戶資金的實時監控，出納根據審批后的票據核對憑據點擊支付，網銀支付會計審核，嚴格流程控制，達到保障安全、操作便捷兼顧高效經濟。

（三）加強預算管理，合理籌劃安排資金

資金管理是醫院財務管理的核心內容，醫院應將藥品收支納入預算管理，強化運行資金統籌調配能力，規范藥品貨款支付?？梢猿浞质褂冕t保費用預付機制，有效解決醫院資金緊張產生藥品貨款拖欠的問題。醫院也可以采取公開招標選擇開戶銀行，通過互惠互利開設銀行賬戶，由銀行提供免息貸款等途徑取得相應藥品周轉金服務，加快醫院付款時間，降低資金成本。同時，醫院要改進藥款結算方式，從流程清晰、賬賬易對、工作量小、支付審批事前可控制的角度，應盡量選擇醫購通平臺的主動支付方式，充分把握好平臺藥款付款周期，在平臺自主選擇若干收貨明細構成主動支付訂單，在訂單截止日前可采用一周或二周支付方式，盡可能減少主動支付資金成本略大的資金損失。

（四）加強財務信息建設，提高效率，確保安全和準確

醫院應按照省藥械采購中心提供的統一標準接口，規范做好接口建設和信息系統升級改造，確保醫院順利接入平臺；加強信息提升，實現信息實時共享，藥品收貨明細、支付訂單信息、付款信息實現電子化管理，并能信息自動匹配，便于財務管理。同時，實現醫院HIS系統與省藥品采購新平臺的對接工作，建立醫院內部網絡與互聯網聯通的網絡環境，實現數據交互，減少相關人員工作量，有效提高效率，保證醫院藥品采購和資金支付信息準確。并配套建立相應的信息安全保障機制，日常維護并加以監管。

（五）總結溝通統籌協調，不斷完善平臺系統

Z省藥品采購新平臺涉及到藥品生產、配送、使用等多環節，涉及到醫療機構、省藥械采購中心、結算銀行等多終端，在醫購通平臺實際操作中，曾出現界面顯示緩慢，甚至連續繼續支付數次也未能顯示，平臺退款不便捷，系統數據庫相關信息不及時刷新等現象，有一定的財務風險，醫院相關人員應多溝通反饋，認真總結推廣好做法、好經驗。同時，要根據實際情況提出切實可行的需求，省藥械采購中心要加強統籌協調，不斷完善藥品采購新平臺建設，使新平臺界面更友好、操作更便捷、報障處置更及時，以降低財務風險，確保藥品采購新機制的順利建設實施，實現“三流合一”新平臺“規范、陽光、便捷、惠民、安全”五大成效。

基金項目：2015年浙江省衛計委中醫藥重點研究項目（2015ZZ019）、浙江省醫院協會浙江省康恩貝醫院管理軟科學研究項目（2016ZHA-KEB325）

參考文獻：

[1]浙江省人民政府辦公廳《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》（浙政辦發[2015]57號）.

[2]吳朝暉.浙江“三醫聯動”的藥采新機制[J].中國衛生，2015，（9）：110-111.