腰椎間盤突出后路手術的回顧性研究

陳 智，蔡 明

(重慶市中醫院骨二科 400010)

腰椎間盤突出后路手術的回顧性研究

陳 智，蔡 明△

(重慶市中醫院骨二科 400010)

目的 探討不同腰椎間盤突出后路手術的手術效果。方法 選擇該院收治的8 000余例腰椎間盤突出后路手術患者進行研究，對不同時期患者采用術式的技術要點進行分類，并觀察術式實施結果。結果 1980年1月至1990年12月患者采用全椎板術式；1991年1月至2000年12月患者采用全椎板、半椎板；2001年1月至2012年12月患者術式中開窗式占86.0%，擴大開窗式或半椎板占11.0%，全椎板僅為3.0%。2000年后病例診斷準確率98.0%，手術后效果優良率99.8%，平均手術時間(80±15)min，失血量平均(100±20)mL。術后傷口10～12 d拆線，Ⅰ/甲類愈合99.8%，硬脊膜撕裂率為4.0%，神經根損傷率為0.5%，腦脊液漏發生率為0.9%。2000年之后的病例中并發癥發生率顯著下降。結論 總結腰椎間盤突出后路手術的操作技術要領，避免操作失誤，可降低手術損傷并發癥的發生率。

腰椎間盤；手術；硬脊膜；神經根

腰椎間盤突出后路手術硬脊膜、神經根意外損傷是術中常見并發癥，一旦發生，修復困難，容易導致嚴重后果。本科對手術操作方式進行不斷總結改進，可有效地提高手術安全度及治療優良率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1980年1月至2012年12月在本院就診的腰椎間盤突出癥并手術患者8 000例。其中，男4 572例，女3 428例，年齡25～65歲，平均(45.2±13.2)歲；病程6個月至3年，平均(1.8±0.9)年。患者術前臨床癥狀為腰痛，一側下肢放射性疼痛，下肢直腿抬高試驗陽性等癥狀體征，經正規保守治療3個月以上無效，或保守治療有效，但仍有反復發作且癥狀較重者。所有患者術前均行X線片、脊髓造影+X線片(80～90年代)或CT、磁共振成像(MRI，90年代后)確診為椎間盤突出癥。所有患者均遵循自愿、知情同意原則，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 2000年以前行常規后路全椎板或半椎板切除、椎間盤切除術；2000年以后所有患者采用持硬膜外麻醉方式。手術體位：以患者上側臥位為主，麻醉方式為硬膜外麻醉、全身麻醉(部分俯臥位時用)。80%的患者均不同程度地行側隱窩擴大減壓，20%的患者術中行神經根管內口擴大[1]。患者體位為側臥位(患側在上)或俯臥位，L4/5、L5/S1節段行體表定位，L3/4及以上術前C臂X射線透視定位，取后正中切口約2～4 cm，緊貼患側棘突剝離骶棘肌行目標間隙椎板顯露，槍式咬骨鉗咬除上椎板下緣及下椎板上緣2～3 mm顯露黃韌帶，在神經剝離子保護下行黃韌帶咬除，沿神經根方向行神經根管及側隱窩減壓，用神經剝離子從神經根外上方向內側適度牽拉顯露突出椎間盤，處理表面靜脈叢后切除突出椎間盤，止血沖洗后對作傷口進行縫合。

1.3 統計學處理 主要采用統計學描述。

2 結 果

8 000例手術治療中，1980年1月至1990年12月患者采用全椎板術式；1991年1月至2000年12月采用全椎板、半椎板；2001年1月至2012年12月患者術式中開窗式占86%，擴大開窗式或半椎板占11%，全椎板僅為3%。

2000年后病例診斷準確率98.0%，手術后效果優良率99.8%，平均手術時間(80±15)min，失血量平均(100±20)mL。術后傷口10～12 d拆線，Ⅰ/甲類愈合99.8%，硬脊膜撕裂率為4.0%，神經根損傷率為0.5%，腦脊液漏發生率為0.9%。2000年之后的病例中并發癥發生率顯著下降。

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術種類繁多，小切口開窗手術或經皮內鏡手術已成為主流，在有限的視野范圍內如何最大限度地減少相關并發癥的發生即成為手術成敗的關鍵因素。關于顯露椎管的范圍：全椎板切除式主要適用于椎管狹窄合并節段性嚴重的病例[2]。在現代脊柱外科關于穩定性問題的理念下[3]，要嚴格地仔細通過影像資料識別患者有無椎板發育結構性缺陷，以及失穩狀態和椎管狹窄改變，減壓范圍是否波及小關節結構及穩定性[4]，完整小關節保留對臨床效果起著重要的作用。半椎板切除式主要適用于巨大的間盤突出居中或中偏類型。開窗式主要適用于旁偏型突出類型。黃韌帶的切除為顯露椎管的開始，在未運用磨鉆的情況下，本研究認為部分椎板咬薄后分離出椎板的上或下緣，使用槍式咬骨鉗，先咬除骨緣約2～3 mm，然后使用神經剝離子可顯露黃韌帶的上、下邊緣然后再進行切除，對于黃韌帶本研究認為以槍式咬骨鉗咬除法最佳。

關于椎板咬除：必須確認硬脊膜與椎管內壁之間的解剖間隙有無粘連情況。在咬骨過程中關鍵點在于“貼骨吃邊”操作，即槍式鉗的下唇緊貼椎板邊緣輕柔地滑動咬骨。在咬骨過程中不要讓鉗下唇與骨面之間有間隙，不允許挖匙式地咬骨，不允許咬合后因咬不下或退出困難在原位重新張開咬合唇的操作，不允許咬骨后大力地撕扯和旋轉，避免咬下骨塊的邊沿帶尖刺狀切割硬脊膜，特別是在咬合后原位重新張開咬合唇是非常危險的，極易在重新閉合過程中誤傷硬脊膜，可重新按照“貼骨吃邊”方法放置咬骨鉗。在咬合后端穩鉗子在不張開咬合口的情況下調整咬合力度咬除椎板。在退出時如遇到有非骨性連接因素(多數情況為側壁的黃韌帶，特別是在側隱窩處理區)，要以咬合斷裂開解決，絕對避免撕扯方式強行退出。

硬脊膜的保護：在椎管顯露過程中誤傷硬脊膜是常見的并發癥[5]。在進入椎管后在手術中使用神經剝離子在硬脊膜與椎管壁之間的解剖間隙進行潛行的探查與分離，此步驟要求術者動作輕柔，細心感覺來自于剝離子端部的間隙感與阻力感，剝離與咬骨依次交替進行至咬骨范圍達到設計顯露操作視野的需要。在術中發現有硬脊膜與椎管壁部分粘連的現象，需仔細探查剝離，在一些特殊的情況下還可以采用薄棉墊片襯墊于硬脊膜與椎管內壁之間防止在咬骨過程中誤傷硬脊膜。

神經根的保護：正常的解剖情況下分出的神經根與硬脊膜毗鄰行走于側隱窩內，此段長4～6 mm[6]，位于硬脊膜囊前外側即后入路觀察椎管側壁的深面，因來自前部突出物的頂起推移作用神經根會位移到硬脊膜壁的正側或側后方，故在此情況下易發生誤傷。本課題組的經驗是：沿神經根長軸方向咬骨，在顯露至椎管側壁時，要避橫跨神經根長軸方向放置咬骨鉗，槍式鉗的放置方向要沿著上述長軸的投影方向；在遇到突出致質物嚴重，將神經根頂起或神經根根部充血水腫增粗改變嚴重時，由于與側壁失去了正常的游移間隙[7]，側隱窩及神經根管內口的擴大是困難的，可更換小尺寸的咬骨鉗，從周圍有解剖間隙的區域著手，并使用神經剝離子進行粘連的分離與識別；在硬膜外麻醉下觸及到病變區的神經根時患者可能會有不同程度的下肢病痛反應。

在牽拉神經根顯露前方椎間盤時，盡量讓神經根向靠近硬脊囊側牽拉，不要讓神經根在腋部遠離硬脊膜囊方向牽拉[8]，避免在腋下硬脊膜的撕裂。在牽拉神經根顯露手術區過程中時間不宜過長，應以10 min為宜，牽拉力度適中避免造成純性挫傷，如手術顯露時間因操作需要延長，一定要有間隙性地放松休息，同時部分采用低溫鹽水降溫處理；也有報道在術中進行注射確炎舒松的處理方法以減輕牽拉反應和改善局部炎癥情況[9]。

[1]單云官,賀智.腰神經通道的解剖特點及其臨床意義[J].中華解剖與臨床雜志,2001,6(1):54-55.

[2]賈連順,楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現代外科學概念[J].中華骨科雜志,2002,22(8):509-512.

[3]朱青安,姜洪和.腰椎管潛式擴大術對腰椎三維運動影響的實驗研究[J].中國臨床解剖學雜志,1994，12(4):307-309.

[4]王沛.有關腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥待討論的問題[J].中華骨科雜志,2002,22(12):763-767.

[5]鄧樹才，董榮華，趙合元，等．腰椎間盤突出癥手術失敗原因和再手術方法的探討[J]．中華骨科雜志，2015，27(2)：90-95．

[6]靳安民，姚偉濤，張輝．腰椎間盤突出癥術后療效不佳的原因分析及對策[J]．中華骨科雜志，2013，23(11)：657-660．

[7]孫明元,裴守明.腰椎管狹窄的臨床應用與解剖[J].中華解剖與臨床雜志,2000(3):163.

[8]夏玉軍，徐朋，郭云良，等．腰骶神經節的形態觀測及其臨床意義[J]．中國臨床解剖學雜志，2014，12(3)：177-179．

[9]文霆,李康華,胡建中,等.腰椎間盤手術后小關節的完整性與療效的關系[J].中南大學學報(醫學版),2007,32(4):699-701.

A retrospective study of posterior lumbar disc herniation

ChenZhi，CaiMing△

(DepartmentofOrthopedics,ChongqingTraditionalChineseMedicineHospital,Chongqing400010，China)

Objective To study the effect of different therapies for posterior lumbar disc herniation.Methods A total of 8 000 patients with lumbar disc posterior surgery were enrolled in this research at our hospital.The technical points of the patients in different times were analysed.The results of the operation were observed.Results From January 1980 to December 1990,patients underwent laminectomy.From January 1991 to December 2000,patients were treated with laminectomy and semi-lamina.From January 2001 to December 2016,the open window accounted for 86.0%,expanding the window or semi-lamina accounted for 11.0%,and the whole laminar plate only accounted for 3.0%.After 2000,the accuracy of the diagnosis was 98.0%,the excellent rate of operation was 99.8%,the average operation time was (80±15) min,and the blood loss was (100±20)mL.Among them,the rate of I/A healing was 99.8%,dural tear rate was 4.0%,nerve root injury rate was 0.5%,and cerebrospinal fluid leakage rate was 0.9%.The incidence of complications in the cases after 2000 was significantly lower.Conclusion By summarizing the operation technique of posterior lumbar disc herniation,the operation error can be avoided and the incidence of complications of surgical injury can be reduced.

lumbar intervertebral disc;surgery;spinal dura mater;nerve root

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.023

陳智(1982-)，主治醫師，本科，主要從事創傷、脊柱等疾病方面研究。△

，E-mail:2363781703@qq.com。

R681.53

A

1671-8348(2017)15-2083-02

2016-11-24

2017-01-12)