持續病毒學應答對HCV感染相關原發性肝癌發生的影響

劉佳梁，紀 冬，陳國鳳

持續病毒學應答對HCV感染相關原發性肝癌發生的影響

劉佳梁，紀 冬，陳國鳳

HCV感染是世界范圍內慢性肝病的主要原因之一，且HCV感染也是肝細胞癌發生的重要原因。以干擾素或聚乙二醇干擾素為基礎的抗病毒治療在過去20余年間使大量HCV感染患者達到了清除病毒的治療目的，即持續病毒學應答。近年來隨著直接抗病毒藥的應用，患者中持續病毒學應答的比例得到了進一步提高，且因直接抗病毒藥較低的不良反應率使得更多患者能夠得到治療。本文對慢性HCV感染者應用不同的抗病毒治療方案獲得持續病毒學應答后對原發性肝癌的發生率的影響進行綜述。

丙型肝炎病毒；肝細胞癌；干擾素；直接抗病毒藥物；持續病毒學應答

HCV感染是世界范圍內慢性肝病主要原因之一，全球人群中HCV RNA陽性率估計為1.1%，即約0.80（0.64～1.03）億人[1]。隨著越來越多新的治療手段的出現，治療HCV感染的方式也正在發生著革命性改變，然而繼發于HCV感染的嚴重肝病、甚至死亡人數預計在未來20年內仍將持續增長[2]。肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是原發性肝癌最常見的組織類型，占所有癌癥的5.6%。盡管只是第5位常見的惡性腫瘤，但卻是第2位常見的癌癥所致死亡原因[3-4]。在世界范圍內HCV感染是HCC發生的最重要原因之一[3]，有研究模型顯示如未接受治療，14.4%的HCV感染者可能會進展至HCC[5]。在1989年HCV被正式命名后，人們便開始進行以 IFN為基礎抗病毒治療的探索，經歷了普通IFN、IFN聯用利巴韋林（ribavirin, RBV），直至2000年以后聚乙二醇干擾素（pegylated interferon, Peg-IFN）聯合RBV抗病毒治療方案（后面簡稱P-R）的應用，達到持續病毒學應答（sustained virological response,SVR）的病例所占比例逐漸提高[6]。根據HCV基因型、人IL28B基因多態性等病毒及宿主條件的不同，SVR達到40%～80%以上。2011年后，小分子抗病毒藥物，即直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals, DAAs）陸續批準上市，抗HCV治療的SVR進一步升至90%～99%。雖然目前各個地區所發布的HCV感染防治指南均將HCV清除作為首要目標，但近期有報道稱在獲得SVR后HCC的發生率或復發率并未如預料中降低，反而有所升高[7-8]。

1 HCV感染與HCC的發生

HCV屬于黃病毒科肝炎病毒屬，其基因組為單股正鏈RNA，由約9.6×103個核苷酸組成。HCV基因易變異，目前可至少分為6個基因型及多個亞型[9]。人群對HCV普遍易感，HCV感染所致丙型肝炎的慢性化率為55%～85%[10]。HCV相關的HCC發生率在感染30年后為1%～3%，主要見于肝硬化和進展期纖維化患者，一旦發展為肝硬化，HCC的年發生率為2%～4%[11]。HCC也是慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C, CHC）的主要死因，HCC患者在確診后的第1年，死亡的可能性為33%[12]。

目前在分子機制方面如HCV如何導致HCC的發生目前尚無全面解釋。因HCV是RNA病毒，通過負鏈形式復制，無DNA中間體，不能以基因組整合來解釋HCV慢性化及HCV感染與HCC發生的密切關系。HCV核心蛋白在體外實驗中有潛在的直接致癌作用，多種HCV非結構蛋白能夠對宿主細胞的代謝與生理周期產生影響，但是這些現象均不足以完整地解釋和重現其對人體的致癌機制。除HCV的直接致癌作用外，也可以通過間接激活生長因子、癌基因或DNA連接蛋白等，以及其引起的炎癥所致肝硬化造成肝細胞異型增生而間接導致HCC的發生[13-14]。

2 IFN抗病毒治療對HCC發生的影響

在DAAs上市之前，IFN或Peg-IFN聯合RBV是CHC的主要治療方案[10]。

2.1 在CHC患者中SVR對HCC發生率的影響 El-Serag等[15]報告，在接受普通IFN或Peg-IFN聯合或不聯合RBV治療方案的CHC患者的大規模回顧性隊列研究中，10 738例取得SVR的患者中有100例在隨訪期內發生HCC，10 865例未取得SVR的患者中有425例最終發生HCC（平均隨訪時間2.8年），2組的年化HCC發生率分別為0.33% 和1.32%，HR=0.49（95%CI：0.46～ 0.53）。Yu等[16]納 入 1619例 CHC患者的回顧性隊列研究中，1057例接受IFN為基礎的抗病毒治療，715例（67.6%）患者取得SVR，治療組在平均5.18年的隨訪中共確診HCC者51例，在取得SVR的患者中僅12例（1.70%）確診HCC，未治療組（對照組）在平均5.15年的隨訪中54例（9.60%）確診HCC，提示使用IFN抗病毒治療并取得SVR相較未接受治療能夠顯著降低HCC發生率（P＜0.050.0001）。在治療方式方面，在取得SVR的病例中，IFN單藥與IFN聯合RBV在HCC發生方面并無明顯差異，而治療組中對IFN無應答者發生HCC的風險則與未治療組也無明顯差異[16]。可見CHC患者接受IFN/Peg-IFN治療后的SVR可以顯著降低HCC的發生，且與聯用RBV相關性并不明顯。在應答效果不佳，未取得SVR的患者群體中，此種效應并不顯著。

2.2 在進展期肝病患者中SVR對HCC發生率的影響 Cardoso等[17]的研究顯示，127例橋接纖維化及180例丙型肝炎肝硬化患者在經IFN/Peg-IFN聯合或不聯合RBV抗病毒治療后，SVR率分別為37%和30%（P=0.186），在其平均3.5年的隨訪期中，46例發生HCC（SVR組6例，非SVR組40例），HCC發生率在SVR組（1.24/100人年）與非SVR組（5.85/100人年）間差異具有統計學意義（P＜0.050.001）。此外，多個關于以IFN為基礎抗HCV治療后臨床轉歸的研究以及meta分析結果同樣支持IFN抗病毒治療取得SVR后能夠降低HCV感染相關肝纖維化甚至肝硬化患者發生HCC的風險[18-25]。

然而由于IFN治療不良反應較為明顯、耐受性較差等，較為嚴重的肝硬化和失代償期肝硬化患者在多數治療指南及研究中均將其列為以IFN為基礎治療方案的禁忌證，故關于此類患者應用IFN的相關數據仍較為匱乏。但是，也有部分研究表明即使在IFN抗病毒治療應答效果不佳的群體中，HCC的發生率同樣有所下降。Kimer等[20]meta分析結果顯示IFN抗病毒治療在預防HCC方面的作用并不完全取決于是否取得SVR，只是在SVR組中此種效果更為明顯。此外，有研究顯示即使在應答效果不佳的人群中，IFN治療仍能夠減低HCC的發生風險[26-27]。但是，Di等[28]在IFN抗病毒治療應答效果不佳人群中持續小劑量IFN治療的大規模隨機對照試驗研究卻提示延長IFN治療并不能降低HCC發生風險。

2.3 IFN抗腫瘤方面的基礎研究 IFN是一類具有廣泛生物學活性的細胞因子，不僅具有抗病毒作用，而且具有增強機體抗腫瘤免疫反應，抑制腫瘤血管生成，抗細胞增殖以及誘導細胞分化、凋亡等作用。在多項體外實驗中，IFN治療可以通過抑制多種細胞內激酶信號系統來下調如血管內皮生長因子和成纖維細胞生長因子等促血管生成相關因子的表達、合成和分泌，從而有效降低腫瘤組織中新生血管的密度[29-30]。Thompson等[31]在HCV相關肝硬化進展至HCC過程機制的研究中發現Peg-IFN可能下調β-catenin/Tcf的轉錄活性，增加RanBP3的mRNA和蛋白表達，而該機制也可能延遲HCV相關肝硬化向HCC的轉化，同時延長HCV相關肝癌患者的生存期。

可見IFN治療HCV感染并獲得SVR，能夠顯著減少HCC的發生，尤其在尚未進展至嚴重肝纖維化或肝硬化之前，此種作用更為明顯。不同的研究顯示，IFN治療應答效果不佳病例中HCC發生率是否有所下降仍有爭論。那么，在清除HCV所帶來的益處之余，IFN治療本身的抗HCC作用在臨床應用中是否有進一步開發的空間？在即將到來的DAAs的時代中，IFN在HCV感染的治療中會不會找到新的角色？這都有待進一步探索和研究。

3 DAAs治療對HCC發生的影響

DAAs的面市使抗HCV治療進入了新的時代，絕大多數HCV感染者包括已經進展至肝硬化失代償期的患者都可以在相對于IFN治療顯著縮短的療程內獲得SVR，而且較少的不良反應也極大地提高了患者依從性。然而隨著越來越多的臨床資料積累，DAAs在臨床應用中的一些問題與隱患也相繼顯現，在降低HCC發生風險方面也有學者提出了質疑。

Reig等[7]報道的研究發現，在符合其納入標準的58例既往有HCC病史但接受過抗腫瘤治療且已“完全反應”（即影像學確診無腫瘤殘余或已完全壞死，且無其他不明性質結節）的抗HCV治療患者，其中55例已進展至肝硬化階段，在2014年10月—2015年12月間經DAAs抗HCV治療后，在平均5.7（0.4～14.6）個月的隨訪期內3例死亡，16例（27.6%）經影像學確診腫瘤復發。類似的，另一項納入了344例丙型肝炎肝硬化患者的（其中59例既往有HCC病史）研究中，在接受DAAs治療后91.0%的患者獲得了SVR，在隨后24周的隨訪中，共計26例（26/344，7.6%）確診HCC[其中17例（17/59，28.8%）既往有HCC病史]，提示在接受DAAs治療的肝硬化患者中，HCC的早期發生率并未明顯下降，而既往有HCC病史患者的復發率依然較高[8]。

法國國家艾滋病與病毒性肝炎研究署[32]綜合了3個不同隊列研究數據并未發現在接受DAAs治療的患者中有HCC發生率升高的現象。然而另一項來自我國的報道則顯示出了不同的數據，在納入的31例既往有HCC病史的患者接受DAAs治療后，在其平均15.0（14.0～16.0）個月的隨訪中發現HCC復發率為0[33]。近期在2017年亞太肝臟研究協會年會上Ji 等[34]報道了其正在進行的一項樣本量超過1000例的P-R與DAAs治療后HCC發生率的匹配研究，在最終納入分析的562例（P-R與DAAs組各281例）中，平均33個月的隨訪期內，HCC的發生率在DAAs組與P-R組差異并無統計學意義（P=0.07）。

DAAs進入臨床時間相對較短，我國臨床研究較少。盡管在抗病毒方面DAAs的療效已有目共睹，但其在預防HCC發生方面的相關臨床數據仍相對較少，不同國家地區的研究結果也不盡相同。那么DAAs在此方面的作用是否與不同種族、不同分型病毒感染或其他更多的因素有關，均為未來的研究方向。

4 總結與展望

HCV感染與HCC發生的相關因素包括病毒因素、宿主因素以及遺傳因素等。感染時間長，尤其是嚴重肝纖維化及肝硬化患者是發生HCC的高危人群。經IFN為基礎的抗病毒治療患者取得SVR后HCC發生率明顯降低，部分研究結果提示即使未取得SVR的患者，HCC發生率亦較未治療的患者有所下降，說明清除病毒本身是HCC發生率下降的最主要原因，同時，IFN本身也可能有抗腫瘤的作用，這也與IFN免疫調節作用能夠對腫瘤發生起到抑制作用的觀點相符合。DAAs具有較IFN更快更好地清除HCV、獲得SVR的作用，在降低HCV相關HCC的發生率方面的作用似乎應該更加明顯。目前有限的資料對DAAs治療并取得SVR的患者與HCC發生之間的關系有不同的結論。根據現有資料，我們認為，經DAAs治療取得SVR的患者與經IFN治療的患者在基線時有很大差別，接受DAAs治療的患者含重度肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化以及有肝硬化基礎的HCC患者，這部分人群為IFN治療的禁忌證，因此既往幾乎沒有同等可比較的人群[10，35]。過去20年中的多項臨床研究已經證實IFN治療所取得的SVR能夠顯著降低HCC的發生風險，盡管有研究指出DAAs抗HCV治療后HCC發生的風險并沒有如理想中降低，但是目前此類研究多數或樣本量較小或隨訪時間較短，且多非嚴格的隨機對照試驗。此外，在多項分析SVR后影響HCC發生的因素研究結果中顯示如糖尿病、酒精攝入等均可能會對HCC的發生有所影響[36-37]，所以也有待進行更加嚴格的對照試驗以排除這些混雜因素的影響，更進一步明確IFN/peg-IFN或DAAs抗HCV治療對HCC發生率的影響。目前的研究也表明DAAs本身并沒有顯現出明確抗腫瘤作用[38]，而IFN作為一種作用廣泛的細胞因子，在體外實驗中也表現出多種抗腫瘤作用，可能對腫瘤的發生發展有抑制作用，這些都是DAAs所不具備的。IFN與DAAs在抗病毒治療并取得SVR的患者中HCC發生率的差別還有待更多的循證醫學證據。在基礎研究方面，IFN與DAAs在人體內與影響HCC發生的機制同樣有待進一步探索。

除HCV單純感染外，重疊有HIV、HBV感染病例中DAAs的應用亦有待研究。已有研究提示DAAs在治療HCV/HBV重疊感染的病例中有再激活HBV的潛在可能性[39]，那么在特殊人群中DAAs是否會對HCC的發生有其他的影響也須要進一步觀察研究。DAAs臨床應用時間較短，治療HCV感染并取得SVR后能否減少HCC及其他HCV相關并發癥的社會疾病負擔等問題均有待進一步研究。

相信隨著越來越多研究的進行，我們對HCV相關疾病治療的認識會更加全面，從而使得更多的患者從中受益。

[1]Gower E, Estes C. Blach S, et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection［J］. J Hepatol,2014, 61(1 Suppl):S45-S57.

[2]Razavi H, Elkhoury AC, Elbasha E, et al. Chronic hepatitis C virus (HCV) disease burden and cost in the United States［J］.Hepatology, 2013, 57(6):2164-2170.

[3]Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in Globocan 2012［J］. Int J Cancer, 2015, 136(5):E359-E586.

[4]Li DK, Chung RT. Impact of hepatitis C virus eradication on hepatocellular carcinogenesis［J］. Cancer, 2015, 121(17):2874-2882.

[5] Rein DB, Wittenborn JS, Weinbaum CM, et al. Forecasting the morbidity and mortality associated with prevalent cases of precirrhotic chronic hepatitis C in the United States［J］. Dig Liver Dis, 2011, 43(1):66-72.

[6]陳國鳳，李冰. 慢性丙型肝炎病毒感染治療進展及展望［J］.醫學研究雜志，2015，44(10):1-4，17.

[7]Reig M, Marino Z, Perello C, et al. Unexpected high rate of early tumor recurrence in patients with HCV-related HCC undergoing interferon-free therapy［J］. J Hepatol, 2016, 65(4):719-726.

[8]Conti F, Buonfiglioli F, Scuteri A, et al. Early occurrence and recurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis treated with direct-acting antivirals［J］. J Hepatol, 2016,65(4):727-733.

[9] Simmonds P, Bukh J, Combet C, et al. Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis C virus genotypes［J］.Hepatology, 2005, 42(4):962-973.

[10]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會. 丙型肝炎防治指南 （2015年更新版）［J］. 傳染病信息，2016，29(1):1-19.

[11] El-Serag HB, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis［J］. Gastroenterology, 2007,132(7):2557-2576.

[12] Huang YW, Yang SS, Fu SC, et al. Increased risk of cirrhosis and its decompensation in chronic hepatitis C patients with new-onset diabetes: a nationwide cohort study［J］. Hepatology, 2014, 60(3):807-814.

[13]王艷苓，張蓉. 原發性肝癌發生相關因素研究進展［J］. 肝臟，2016，21(6):515-518.

[14]Arzumanyan A, Reis HM, Feitelson MA. Pathogenic mechanisms in HBV- and HCV-associated hepatocellular carcinoma［J］. Nat Rev Cancer, 2013, 13(2):123-135.

[15] El-Serag HB, Kanwal F, Richardson P, et al. Risk of hepatocellular carcinoma after sustained virological response in Veterans with hepatitis C virus infection［J］. Hepatology, 2016, 64(1):130-137.

[16]Yu ML, Lin SM, Chuang WL, et al. A sustained virological response to interferon or interferon/ribavirin reduces hepatocellular carcinoma and improves survival in chronic hepatitis C: a nationwide, multicenter study in Taiwan［J］. Antivir Ther, 2006,11(8):985-994.

[17]Cardoso AC, Moucari R, Figueiredo-Mendes C, et al. Impact of peginterferon and ribavirin therapy on hepatocellular carcinoma:incidence and survival in hepatitis C patients with advanced fibrosis［J］. J Hepatol, 2010, 52(5):652-657.

[18]Moon C, Jung KS, Kim DY, et al. Lower incidence of hepatocellular carcinoma and cirrhosis in hepatitis C patients with sustained virological response by pegylated interferon and ribavirin［J］.Dig Dis Sci, 2015, 60(2):573-581.

[19] Morgan RL, Baack B, Smith BD, et al. Eradication of hepatitis C virus infection and the development of hepatocellular carcinoma:a meta-analysis of observational studies［J］. Ann Intern Med,2013, 158(5 Pt 1):329-337.

[20]Kimer N, Dahl EK, Gluud LL, et al. Antiviral therapy for prevention of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C:systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials［OB/OL］. BMJ open, 2012, 2(5). [2017-02-18]. http://bmjopen.bmj.com/content/2/5/e001313.long. DOI: 10.1136/bmjopen-2012-001313.

[21]McCombs J, Matsuda T, Tonnu-Mihara I, et al. The risk of longterm morbidity and mortality in patients with chronic hepatitis C:results from an analysis of data from a department of veterans affairs clinical registry［J］. JAMA Intern Med, 2014, 174(2):204-212.

[22]Maylin S, Martinot-Peignoux M, Moucari R, et al. Eradication of hepatitis C virus in patients successfully treated for chronic hepatitis C［J］. Gastroenterology, 2008, 135(3):821-829.

[23]Omata M, Yoshida H, Shiratori Y. Prevention of hepatocellular carcinoma and its recurrence in chronic hepatitis C patients by interferon therapy［J］. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3(10 Suppl 2):S141-S143.

[24]Nishiguchi S, Kuroki T, Nakatani S, et al. Randomised trial of effects of interferon-alpha on incidence of hepatocellular carcinoma in chronic active hepatitis C with cirrhosis［J］. Lancet, 1995,346(8982):1051-1055.

[25]Nishiguchi S, Shiomi S, Nakatani S, et al. Prevention of hepatocellular carcinoma in patients with chronic active hepatitis C and cirrhosis［J］. Lancet, 2001, 357(9251):196-197.

[26]Imai Y, Kawata S, Tamura S, et al. Relation of interferon therapy and hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis C.osaka hepatocellular carcinoma prevention study group［J］. Ann Intern Med, 1998, 129(2):94-99.

[27]Yoshida H, Shiratori Y, Moriyama M, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular carcinoma: national surveillance program of cirrhotic and noncirrhotic patients with chronic hepatitis C in Japan. IHIT study group. Inhibition of hepatocarcinogenesis by interferon therapy［J］. Ann Intern Med, 1999, 131(3):174-181.

[28]Di Bisceglie AM, Shiffman ML, Everson GT, et al. Prolonged therapy of advanced chronic hepatitis C with low-dose peginterferon［J］. N Engl J Med, 2008, 359(23):2429-2441.

[29]Wu WZ, Sun HC, Shen YF, et al. Interferon alpha 2a down-regulates VEGF expression through PI3 kinase and MAP kinase signaling pathways［J］. J Cancer Res Clin Oncol, 2005, 131(3):169-178.

[30]Wu WZ, Sun HC, Gao YQ, et al. Reduction in p48-ISGFgamma levels confers resistance to interferon-alpha2a in MHCC97 cells［J］.Oncology, 2004, 67(5-6):428-440.

[31]Thompson MD, Dar MJ, Monga SP. Pegylated interferon alpha targets Wnt signaling by inducing nuclear export of β-catenin［J］.J Hepatol, 2011, 54(3):506-512.

[32]Anrs Collaborative Study Group on Hepatocellular Carcinoma. Lack of evidence of an effect of direct-acting antivirals on the recurrence of hepatocellular carcinoma: data from three ANRS cohorts［J］. J Hepatol, 2016, 65(4):734-740.

[33]Zeng QL, Li ZQ, Liang HX, et al. Unexpected high incidence of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C in the era of DAAs: too alarming?［J］. J Hepatol, 2016, 65(5):1068-1069.

[34]Ji D, Chen J, Wang C, et al. Incidence of hepatocellular carcinoma in Chinese chronic hepatitis C patients after eradicating of HCV［J］.Hepatol Int, 2017, 11(Suppl 1):S106.

[35] European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016［J］. J Hepatol, 2017, 66(1):153-194.

[36]Toyoda H, Kumada T, Tada T, et al. Risk factors of hepatocellular carcinoma development in non-cirrhotic patients with sustained virologic response for chronic hepatitis C virus infection［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2015, 30(7):1183-1189.

[37]Arase Y, Kobayashi M, Suzuki F, et al. Effect of type 2 diabetes on risk for malignancies includes hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C［J］. Hepatology, 2013, 57(3):964-973.

[38]Reig M, Boix L, Bruix J. The impact of direct antiviral agents on the development and recurrence of hepatocellular carcinoma［J］.Liver Int, 2017, 37(Suppl 1):S136-S139.

[39]Chen G, Wang C, Chen J, et al. Hepatitis B reactivation in hepatitis B and C coinfected patients treated with antiviral agents:a systematic review and meta-analysis［J］. Hepatology, 2017,66(1):13-26.

Sustained virological response to the occurrence of hepatitis C virus infection related hepatocellular carcinoma

LIU Jia-liang, JI Dong, CHEN Guo-feng*
Liver Cirrhosis Center Department 2, Peking University 302 Clinical Medical School, 100039, China

Hepatitis C virus infection is one of the main causes of chronic liver diseases in the world and is an important reason for the development of hepatocellular carcinoma. Interferon or pegylated interferon based antiviral therapy has eradicated the virus in a huge amount of hepatitis C infected patients, which has been known as sustained virological response for two decades. With the use of direct-acting antivirals, a further increase has been seen in the percentage of sustained virological response. In addition, due to low rate of side effects, direct-acting antivirals have been applied in more patients. This study reviewes the influence of sustained virological response to the occurrence of hepatocellular carcinoma after chronic hepatitis C virus infected patients who are treated with different antiviral therapies.

hepatitis C virus; hepatocellular carcinoma; interferon; direct-acting antivirals; sustained virological response

R735.7

A

1007-8134(2017)05-0306-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.015

中華醫學會臨床醫學研究專項課題（13071110496）；北京醫學獎勵基金（YJHYXKYJJ-247）

100039，北京大學三〇二臨床醫學院肝硬化二中心（劉佳梁、紀冬、陳國鳳）

陳國鳳，E-mail： guofengchen302@163.com

*Corresponding author, E-mail: guofengchen302@163.com

（2017-04-10收稿 2017-06-12修回）

（本文編輯 張云輝）