輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療腎結石的有效性及安全性分析

何惠斌 丁 寧 于世超 宣自俊

廣東省東莞康華醫院泌尿外科，廣東東莞 523080

腎結石是泌尿系統中最為常見和多發的疾病之一，僅次于尿路感染和前列腺疾病的發生率[1-2]。其的發生可能堵塞尿路阻礙尿液的排出，造成疼痛、腎積水，嚴重的可能造成尿毒癥甚至腫瘤。臨床中針對腎結石的手術治療方法包括經皮腎鏡、逆行腎內手術、輸尿管軟鏡碎石術以及體外沖擊波碎石術等，其中經輸尿管軟鏡碎石術隨著輸尿管軟鏡和相關輔助設備的不斷提高及術者經驗的積累而不斷得到應用[3]。其中，輸尿管軟鏡治療腎結石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，其具有微創、安全和有效的優勢，受到了越來越多泌尿科醫生的應用和青睞。此外，越來越多輸尿管軟鏡專用器械的推出和鈥激光、FREDDY激光的臨床應用，更使其成為處理腎結石的有效微創技術。國外關于經皮腎鏡技術顛峰已過去，現針對腎結石的處理多以軟鏡。國內外研究顯示[4-5]，直徑＜2cm的腎結石，輸尿管軟鏡和經皮腎鏡手術的無石率基本相同，而輸尿管軟鏡手術風險更小于經皮腎鏡手術，故成為直徑＜2cm的腎結石一線治療方案。但亦有研究認為[6]，針對大體積腎結石行經皮腎鏡結石，結束時應常規行逆行軟鏡檢查，可以避免20%患者行二次取石術。本研究通過對收治的腎結石患者實施了輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石進行治療，取得了良好的效果，現報道如下。

表1 兩組患者的手術相關指標比較（x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年1月期間收治的120例腎結石患者作為研究對象。納入標準：（1）所有患者經相關診斷和影像學檢查確診為腎結石；（2）均有手術適應證；（3）患者均對本次研究知情同意。同時排除合并患有其他心、肺、肝等嚴重疾病者，存在腎功能不全者，以及并發惡性腫瘤或者其他的嚴重慢性疾病的患者。將符合入選標準的患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。其中觀察組患者中包括男39例，女21例，平均年齡為（42.88±2.98）歲，左側結石34例，右側結石26例；對照組患者中包括男35例，女25例，平均年齡為（40.89±2.66）歲，左側結石36例，右側結石34例。本研究經醫院倫理委員會批準同意。經比較，兩組患者的配對因素（性別、年齡以及結石部位等）無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入手術后，由術者和手術室護士及麻醉醫師共同確認患者及手術標識無誤。全麻后，取俯臥位（觀察組取斜仰臥截石位）。對對照組患者實施經皮腎穿刺取石術進行治療。觀察組實施輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療，首先于輸尿管硬鏡下將導絲置入患側腎盂，將輸尿管硬鏡退至膀胱，再于硬鏡下將綠導絲置入輸尿管軟鏡鞘，使之輔助在軟鏡下取出結石碎片，并緩解腎盂的壓力。再將200μm鈥激光光纖插入結石所在位置，實施調整鈥激光輸出功率，以蠶食的方式碎石。碎石過程中如結石被沖入腎內，軟鏡跟至腎內，觀察腎盂、上中下盞，擊碎碎石。并于手術結束后常規置流雙J管7～ 30d。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的手術相關指標，臨床療效以及手術并發癥等進行客觀比較。其中臨床療效評定標準[7]：（1）顯效：患者術中較多結石排出，術后疼痛消失，腎區無扣痛，X射線、B超檢查提示無結石；（2）有效：術中部分結石排出，術后疼痛明顯減輕，X射線、B超檢查提示結石較前縮小；（3）無效：術中排石少或未排石，術后疼痛明顯，X射線、B超檢查提示結石大小未見明顯改變。總有效率=（顯效＋有效）／總例數。

1.4 統計學方法

應用SPSS21.0統計軟件包進行數據處理，計量測量結果資料使用（x±s）表示，兩組之間差異的比較使用t檢驗，計數資料的兩組之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較

經比較，觀察組患者的建立通道時間、手術時間、術中出血量、腰痛緩解時間及平均排石時間等相關指標明顯更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表1。

2.2 兩組患者的治療總有效率比較

觀察組患者的治療總有效率為88.33%，對照組患者的治療總有效率為71.67%，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05），詳見表 2。

表2 兩組患者的治療總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的并發癥發生率差異比較

觀察組患者的并發癥發生率為18.33%，對照組患者的并發癥發生率為36.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者術后1周和術后2周的結石清除率比較

經比較，兩組患者術后1周和術后2周的結石清除率比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腎結石是臨床中高發生率的疾病之一，以往的腎結石發生率均呈現逐年增長的趨勢[8]。經統計顯示，2011年歐洲的結石發病率為1.2%～1.4%，而我國的發生率則為1%～5%。該疾病如果不及時進行有效治療，即會嚴重影響到身側功能，目前，臨床中針對腎結石的治療方法包括保守治療自然排石、開放手術、經皮腎鏡、逆行腎內手術、輸尿管軟鏡碎石術以及體外沖擊波碎石術等[9]。

表3 兩組患者的并發癥發生率差異比較[n（%）]

表4 兩組患者術后1周和術后2周的結石清除率比較

以往的開放手術對結石清除率雖然較高，但創傷大、術中出血多，易發生感染等，其中，輸尿管軟鏡和經皮腎鏡碎石術是近年來應用于治療腎結石的重要方法，其均具備了微創的優勢，且安全性高，以及使用范圍較廣[10]。但是，值得注意的是，由于該疾病較為特殊，因而手術方法的選擇由結石部位、大小、形狀、分布以及患者自身條件等決定。臨床研究認為，經皮腎鏡碎石術是當前用于治療＞2cm腎結石的一線治療方案，一期清石率可達72%～100%，比其他方法更具明顯優勢。但是，其亦具備了一定的局限，如該手術由于自身是一個侵入性操作，如果有出血癥狀或身體肥胖者皆不適合使用，且其會出現出血、氣胸、敗血癥和腎集合系統損傷等并發癥，此外，經皮腎鏡手術采用的俯臥位易降低患者的氧飽和度，尤其會增加呼吸系統疾病的老年患者的麻醉風險。根據臨床研究和筆者的實驗研究顯示，經皮腎鏡碎石術比之其他方法，其會研究患者的康復時間和住院時間，并引起一系列不適癥狀。近年來，輸尿管軟鏡治療2cm以下的腎結石已經被寫入專業診療指南。新的診療指南亦將輸尿管軟鏡碎石的適應證由以往的直徑＜2cm擴大到3cm。但無論國際還是國內，軟鏡處理2、3、4、甚至5cm結石的大有人在。Grasso等[11]用輸尿管軟鏡治療非感染性＞2cm結石，成功率達93%。Riley[12]報道了平均1.8此輸尿管軟鏡治療＞2.5cm腎結石，成功率達90.9%。故而可以說明輸尿管軟鏡治療不同大小的腎結石均可以發揮一定的臨床療效。加之，術中適用輸尿管軟鏡鞘可以有效提升手術視野，降低術中腎盂內壓力，進而減少患者的手術時間和恢復時間。Delorme等[13]通過采用輸尿管軟鏡治療29例肥胖合并腎結石，結石率為79.4%。資小龍[14]等人通過將輸尿管軟鏡和超微通道經皮腎鏡碎石分別應用于肥胖患者輸尿管上段結石的治療中，結果發現，輸尿管軟鏡的療效和安全性更高，輸尿管軟鏡更適合于極度肥胖者。另外，李中學[15]等人通過采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光，并與經皮腎穿刺取石術進行對照研究分析，結果顯示，輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療可以發揮與經皮腎穿刺取石術同樣的結石清除效果。本研究的結果顯示，實施輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療腎結石的觀察組在建立通道時間、手術時間、術中出血量、腰痛緩解時間及平均排石時間與結石清除率等相關指標均更顯助于對照組，且觀察組患者的手術療效和術后并發癥更低于對照組，這在一定程度上說明了輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療腎結石的臨床療效顯著，且具備了一定的手術安全性。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療腎結石具有微創、有效、安全和術后恢復快等優勢。但本研究亦具有了一定的局限性，樣本量少，且缺乏長期的隨訪跟進研究，未來仍需設計更加嚴謹的大樣本多中心以及術后長期隨訪的研究。

[1] 郝繼東， 廖國強， 劉輝， 等 . 經皮腎鏡鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療腎結石的效果[J]. 河北醫學，2016， 22（1）：20-23.

[2] 王亮， 楊偉， 曹文鋒， 等 . 后腹腔鏡聯合膽道鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石及腎結石的臨床應用[J]. 中國內鏡雜志， 2015， 21（2）：196-198.

[3] 張林， 劉同族， 王行環， 等 . 輸尿管軟鏡碎石取石術輔以體外沖擊波碎石術治療2cm以下孤立腎結石的臨床觀察 [J]. 現代泌尿外科雜志， 2015， 20（8）：577-579.

[4] 周永， 湯春波， 齊勇， 等 . 輸尿管軟鏡處理腎結石術后結石殘留的原因分析[J]. 中國微創外科雜志， 2015， 15（10）：901-903.

[5] 曾國華， 李佳勝， 趙志健， 等 . 逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的有效性與安全性分析[J]. 中華泌尿外科雜志， 2015， 36（6）：401-404.

[6] 夏維木， 劉定益. 輸尿管軟鏡治療大負荷腎結石的進展 [J]. 實用臨床醫學， 2013， 14（9）：126-129.

[7] Sarica K， Kafkasli A， Yazici， et al. Ureteral wall thickness at the impacted ureteral stone site： a critical predictor for success rates after SWL[J]. Urolithiasis， 2015， 43（1）：83.

[8] 李建偉， 王芳， 蔡芳震， 等 . 分期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療2～4cm腎結石的隨機對照臨床研究[J]. 南方醫科大學學報， 2016， 36（12）：1672-1676.

[9] 虞平秧， 季清芬， 陳彩央. 電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的手術配合[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2015，20（10）：737-737.

[10] 赫俊會. 經皮腎鏡取石術治療腎結石圍手術期并發癥的危險因素臨床研究[J]. 中國醫師進修雜志， 2016，39（8）：707-710.

[11] Graso M， Ficazola M. Retrograde ureteropyelosco- py for lower pole caliceal calculi[J]. J Urol， 1999， 162（6）：1904-1908.

[12] Riley JM， Stearman L， Troxel S. Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2. 5 cm. [J]. Journal of Endourology， 2009， 23（9）：1395-1398.

[13] Delorme G， Huu YN， Lillaz J， et al. Ureterorenoscopy with holmium-yttrium-aluminum-garnet fragmentation is a safe and efficient technique for stone treatment in patients with a body mass index superior to 30 kg/m2[J].Journal of Endourology， 2012， 26（3）：239.

[14] 資小龍， 陽旭明， 陶學庭， 等 . 輸尿管軟鏡和微通道經皮腎鏡碎石取石術治療肥胖患者輸尿管上段結石的對比分析 [J]. 中國內鏡雜志， 2014， 20（5）：544-547.

[15] 李中學. 輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎和輸尿管上段結石的效果分析[J]. 河南醫學研究， 2015， 24（9）：131-132.