瘢痕子宮二次剖宮產術后卡孕栓使用療效分析

陳海林 鄭江麗

南京醫科大學第二附屬醫院婦產科，江蘇南京 210011

由于剖宮產手術和麻醉技術的日益完善與提高，世界各國的剖宮產率均呈現不斷上升趨勢，研究顯示瘢痕子宮是剖宮產率持高不下的主要指征之一[1]。在我國，隨著二胎政策的全面放開，臨床上瘢痕子宮婦女的再次妊娠越來越普遍。如何減少瘢痕子宮產婦二次剖宮產術后出血、促進產后恢復成為產科臨床醫師關注的問題。本研究通過比較單用縮宮素與聯用卡孕栓在術后不同時間段的出血量、子宮收縮、排氣、排尿及不良反應上的差異，旨在為臨床工作提供有效的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5～8月在我院產科定期產前檢查、因瘢痕子宮行二次剖宮產手術的115例患者作為研究對象，納入標準為：單胎足月孕產婦，年齡20～35歲，分娩孕周37～42周，前次剖宮產致使此次為妊娠合并瘢痕子宮。排除前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、哮喘、青光眼、嚴重過敏體質、凝血功能異常的妊娠合并癥或并發癥患者。經倫理委員會通過，隨機分成兩組，縮宮素組（對照組）和卡孕栓+縮宮素聯用組（觀察組）。對照組產婦年齡（29.21±4.63）歲，胎次（2.36±0.64）次，孕周（38.88±1.25）周，距前次子宮手術（3.36±0.70）年；觀察組產婦年齡（29.57±3.77）歲，胎 次（2.37±0.60）次，孕 周（39.17±0.83）周，距前次子宮手術（3.34±0.78）年。上述指標在兩組產婦之間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 葒物使用方法

兩組均在腰硬聯合麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產術，對照組術中胎兒娩出后立即予縮宮素（南京新百藥業有限公司，H32025281）10U宮體注射，術后每日縮宮素10U靜脈滴注，連用兩天；觀察組術中胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10U、卡孕栓（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H10800007）1.0mg舌下含化，術后給予卡孕栓0.5mg舌下含化Bid，連用兩天。

1.3 資料調查方法

采用前瞻性分析的方法，記錄的主要項目包括年齡，孕周，胎次，距前次子宮手術的間隔時間，本次手術時間，術中、術后2、24h出血量，術后第一天、第二天宮底高度，術后排氣、排尿時間，術后出現的不良反應等，分析兩組的差異，利用統計學方法得出相關結論。

1.4 觀察指標

觀察患者術中、術后2h及24h的出血量，術中吸盡羊水后，更換吸引器收集出血量，紗布浸透不滴血以10cm×10cm為10mL計算累計出血量，術后采用稱重法[3]：出血量（mL）=（用后輔料鋪巾重量-用前輔料鋪巾重量）/1.05。宮底高度的測量[4]：檢查前囑患者排空膀胱，按摩宮體待宮體變硬后平視下測量子宮下降的高度（以臍輪中心為零點，臍上為負、臍下為正，單位cm）。術后排氣時間：手術結束后肛門初次排氣時間。術后排尿時間：24h拔除尿管后至第一次自行排尿的時間。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS20.0版對數據進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段出血量情況比較

兩組瘢痕子宮患者按照術后不同時間段的出血量進行比較，觀察組在術中、術后2h、術后24h的出血量均低于對照組，經檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間段出血量情況比較（x ± s，mL）

表2 兩組患者術后子宮收縮及排氣排尿情況比較（x ± s）

表3 兩組患者用藥后的不良反應比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后子宮收縮及排氣排尿情況比較

瘢痕子宮患者二次剖宮產術后的恢復情況，分別從術后不同時間段的子宮收縮情況、初次排氣時間、初次排尿時間上進行比較：觀察組在術后第一天、第二天的子宮收縮均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組在術后的初次排氣、排尿時間上均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者用葒后的不良反應比較

115例瘢痕子宮患者二次剖宮產術后均未出現嚴重的心、肝、肺、腎等不良反應 ，僅少數患者出現了以惡心、嘔吐、腹瀉等為主的消化道不良反應，均在短時間內消失，無需特殊處理。經檢驗，兩組患者不良反應差異無統計學意義（P＞0．05）。見表3。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次手術的風險

瘢痕子宮由于子宮肌層的機械性損傷、瘢痕組織彈性不良、前次手術引起的盆腔粘連等因素，致使發生子宮收縮乏力、大出血、胎盤植入等風險明顯增加[4]。研究提示，中孕引產時，瘢痕子宮者引產術后出血量較既往陰道分娩者顯著增多[5]，且術后24h內的宮縮乏力往往容易被忽視，導致術后宮腔持續積血，進而誘發產后出血[6]。促進子宮收縮，減少產后出血，臨床上除了使用縮宮素之外，欣母沛、麥角新堿、卡貝縮宮素等都能強效地促進子宮收縮，達到快速止血的目的。但其共同點是價格昂貴，使用后常常超出醫保報銷的定額，大大增加了患者和臨床醫師的負擔，故通常主要適用于治療性使用。縮宮素藥物需注射使用，有一定局限性。針對產后出血高危因素患者，如瘢痕子宮二次剖宮產患者，臨床醫師希望尋求產后出血的預防性用藥，以達到更合理的經濟效益和社會效益。

腰硬聯合麻醉是剖宮產手術的常規選擇，其麻醉本身可抑制胃腸蠕動和排尿反射，部分患者術后易出現胃腸功能麻痹、胃腸脹氣及尿潴留等不良反應。臨床上，我們發現瘢痕子宮產婦在二次剖宮產術后，其子宮收縮的疼痛感常較前次劇烈。強烈的宮縮疼痛迫使她們經常拒絕按壓宮底，不愿意在床上多翻身及下床走動，甚至常會呻吟或叫喊，以致于吞咽較多的空氣，最終導致子宮收縮不良、腹脹、尿潴留等情況發生，術后機體恢復緩慢。已有研究顯示，瘢痕子宮二次剖宮產產婦的術后出血量、排氣時間以及平均住院時間均顯著多于非瘢痕子宮組[7]。

針對上述情況，本研究致力于尋找一種減少瘢痕子宮二次剖宮產產婦術后出血、加快術后恢復的更安全、有效又經濟、實惠的方法，以期為臨床診療提供理論依據。

3.2 縮宮素與卡孕栓的葒理作用

迄今為止，臨床上預防和治療產后出血最常規的方法，仍然是在胎兒娩出后立即給予縮宮素肌肉注射[8]。縮宮素是一種促進子宮收縮的九肽類激素，肌肉注射3～5min起效，可維持30～60min，半衰期不穩定，約1～6min，吸收后引起妊娠子宮節律性收縮頻率和強度增加，從而達到快速止血的目的，主要經肝臟、腎臟代謝。但妊娠子宮對縮宮素的敏感程度取決于縮宮素的濃度和受體數量的相互關系，存在明顯的個體差異[9]。當縮宮素受體飽和時，一味地增加縮宮素用量只會適得其反，最終導致子宮收縮不佳，甚至可能出現血壓下降、心肌缺血、循環衰竭、水鈉潴留等一系列并發癥。

卡孕栓是國家的一類新藥，化學名卡前列甲酯，是前列腺素F2α（PGF2α）的衍生物，能有效地增加子宮平滑肌的收縮力，可以經陰道、直腸、舌下含服等多種途徑給藥，主要通過黏膜吸收入血。本研究選擇卡孕栓舌下含服，既簡單方便，又能降低感染機會。舌下給藥后3～5min即可發揮藥效，通過增加子宮平滑肌細胞胞漿中Ca2+的濃度，有效地促進子宮收縮的頻率和幅度，約2～3h血藥濃度達到峰值，藥效持續時間長，通常為6～8h[10]。

3.3 縮宮素與卡孕栓在產科的聯合應用

縮宮素與子宮平滑肌的相應受體結合發揮作用，其受體在體內受雌激素水平影響較大，妊娠晚期和分娩期敏感性較高，分娩后敏感性逐漸降低[11]，基本第三產程結束，效應已接近為零。研究提示，盡管縮宮素是世界衛生組織所推薦的預防產后出血的一線用藥，但更多時候仍需要聯合其他強效的促子宮收縮藥物一起以達到減少產后出血的目的[12]。前列腺素是一類為廣泛存在于動物和人體內的不飽和脂肪酸，其生物學效應的發揮不受激素水平干擾。研究顯示，卡孕栓的使用不受體內雌、孕激素水平的影響，甚至還可以使子宮平滑肌層縮宮素的受體增加[13]，因此，臨床上常與縮宮素聯用。縮宮素的受體在子宮的分布：宮體＞子宮下段＞宮頸，故縮宮素主要對子宮體的收縮發揮作用，不能有效預防宮頸平滑肌松弛導致的產后出血，加之瘢痕子宮患者多為擇期手術，術中子宮下段往往形成不佳，對縮宮素的敏感性也大打折扣。而卡孕栓能特異性地作用于子宮頸和宮體，二者聯合應用具有協同效應，可以有效地彌補縮宮素的這一弊端。

卡孕栓具有促進胃腸道、膀胱平滑肌收縮的作用，其作用機制類似于新斯的明，甚至在藥效和起效時間上還顯著優于新斯的明[14]，促進了胃腸蠕動，因此能有效促進剖宮產術后患者盡早排氣。田紅雨等[15]研究發現剖宮產術后，卡孕栓組術后排氣、排尿時間顯著短于縮宮素組，表明剖宮產術后應用卡孕栓能有效減少尿潴留和促進腸道盡早排氣。董鶯鶯等[16]通過大樣本的臨床研究發現，卡孕栓對子宮、胃腸道及膀胱平滑肌均有較強的興奮作用，能夠顯著減少產后出血，促進產后排氣、排尿。本文研究的結果也支持此觀點，說明卡孕栓與縮宮素聯用能更有效地減少瘢痕子宮產婦術后出血，無形中降低了腹脹和尿路感染的發生率，不僅減輕了產婦的痛苦，加快產后康復進程，同時也減少了臨床醫生不必要的工作量。

卡孕栓用藥后主要經尿液代謝排出，因此全身的不良反應輕微。由于其受體主要分布在各種平滑肌，副作用主要表現為胃腸道平滑肌的反應，藥物經黏膜吸收入血后，部分產婦會出現惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉等消化道不適癥狀。本研究結果表明，縮宮素聯合卡孕栓在瘢痕子宮產婦二次剖宮產手術中的應用，并沒有顯著增加不良反應的發生率，安全性值得信賴。消化道不良反應的輕重主要與血藥濃度密切相關，一般不需要特殊處理，停藥后不良反應逐漸消失。我們也發現，消化道的副作用與產婦是否空腹狀態有一定關系，并將對此做進一步講研究。

本研究雖然樣本量偏少，但結果顯示，卡孕栓能有效地減少瘢痕子宮二次剖宮產產婦術后的出血量，加快產婦術后排氣、排尿，促其盡早康復，具有安全有效、使用方便的特點，且價格經濟適用，值得臨床推廣使用。

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