持續(xù)性房顫評估需謹(jǐn)慎

□廣州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 林梓卿

持續(xù)性房顫評估需謹(jǐn)慎

□廣州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 林梓卿

所謂持續(xù)性房顫，就是患者平常基本上就是房顫心律了，做心電圖是房顫，做24小時(shí)動態(tài)心電圖會見到24小時(shí)都是房顫，但是在藥物處理或者電復(fù)律后可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。不同的患者轉(zhuǎn)復(fù)成功率不同，然后維持竇性心律的時(shí)間也各有不同，有些維持不了多久，很快就變成房顫，有些可能持續(xù)數(shù)個(gè)月甚至1年以上。那么對于這些患者，首要的就是要評估轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的成功率和維持竇性心律的可能性，然后決定是否復(fù)律治療，這需要有經(jīng)驗(yàn)的心血管醫(yī)師進(jìn)行評估。

心血管醫(yī)師在評估時(shí)通常會考慮以下一些因素：

1.基礎(chǔ)心臟疾病的控制情況

如風(fēng)濕性心臟病引起的瓣膜狹窄，關(guān)閉不全，這些患者如果不接受手術(shù)，根治瓣膜病變，就很難維持竇性心律。病史越久，瓣膜病變越重，左房越大，就越難維持竇性。

2.出現(xiàn)房顫的時(shí)間

出現(xiàn)房顫的時(shí)間越短，越有可能轉(zhuǎn)為竇性，并且維持較長一段時(shí)間，反之成功幾率不大。左房的大小也是一個(gè)重要的評估指標(biāo)，因?yàn)榉磸?fù)房顫發(fā)作會使左房增大，左房增大同時(shí)也是使房顫惡化的一個(gè)重要因素。就這樣，房顫引起左房擴(kuò)大，左房擴(kuò)大使房顫惡化，形成一個(gè)惡性循環(huán)，所以對于左房擴(kuò)大已經(jīng)很明顯的患者，房顫轉(zhuǎn)復(fù)并長時(shí)間維持竇性心律的可能性也不大。

還有其他一些指標(biāo)，醫(yī)生會針對這些進(jìn)行綜合評估，來估測這個(gè)患者將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性并長期維持的機(jī)會有多大，如果夠大，值得一試，我們會給這個(gè)患者一次復(fù)律的機(jī)會。如果估計(jì)成功率不高，那么就不考慮復(fù)律，治療的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向控制心室率和抗凝。

在以前，我們心血管醫(yī)生有這樣一個(gè)看法，就是每個(gè)房顫患者，不管轉(zhuǎn)復(fù)的幾率有多大，都應(yīng)該給他1次機(jī)會。就是說，不管如何，都轉(zhuǎn)復(fù)1次，能成功最好，不能成功就算了。現(xiàn)在的看法則有些不同。首先，對于轉(zhuǎn)復(fù)成功幾率大的患者，只要控制好了心室率，很多可以自己轉(zhuǎn)復(fù)為竇性；而對于成功幾率小的患者，純粹白費(fèi)心機(jī)，而且增加風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用。第二，現(xiàn)在一些大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于這些持續(xù)性房顫患者，轉(zhuǎn)復(fù)治療和默認(rèn)房顫存在而給予控制心室率和抗凝治療總的死亡率是一樣的，而且轉(zhuǎn)復(fù)治療組的患者就醫(yī)次數(shù)增加；由于反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)，心理負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)增加。所以不如順其自然，能自然轉(zhuǎn)復(fù)最好，不能就控制心室率和抗凝。

除了持續(xù)性房顫，還有一種是永久性房顫，就是患者的房顫已經(jīng)存在很久，已經(jīng)接受過至少1次的轉(zhuǎn)復(fù)治療，但不能維持竇性心律，各種指標(biāo)評估提示患者已經(jīng)不可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，這就叫做永久性房顫。對于永久性房顫，治療自然就放在控制心室率和抗凝了。