美托洛爾：降壓又護(hù)心

美托洛爾：降壓又護(hù)心

指導(dǎo)專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科副主任醫(yī)師 陶 波

上海長(zhǎng)征醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、教授 任雨笙

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師、教授 麻京豫

整 理：楊春霞

對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，使用降壓藥物能夠有效降低血壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而，降壓藥是一個(gè)大家族，成員眾多，在選擇降壓藥物時(shí)既要重視其作用機(jī)制及合理使用，也要充分認(rèn)識(shí)到該藥物的注意事項(xiàng)，才能真正做到安全有效地控制血壓。本期專家評(píng)藥，我們聚焦β受體阻斷劑類降壓藥當(dāng)中的代表藥物之一——美托洛爾，為您詳解該藥的選擇和使用。

基礎(chǔ)篇

問(wèn)1：美托洛爾是一種什么樣的降壓藥？

答：說(shuō)美托洛爾之前，先簡(jiǎn)單介紹一下什么是β受體。β受體在心血管系統(tǒng)各個(gè)部位均存在，β受體興奮時(shí)可使心率加快、血壓升高、加重心臟負(fù)荷，對(duì)心血管系統(tǒng)是一個(gè)無(wú)形的打擊。所以就需要及時(shí)阻斷β受體的興奮！美托洛爾，作為β受體阻滯劑中的一種，可阻滯β受體持續(xù)興奮，起到穩(wěn)定血壓、減少心絞痛和心衰引起的心臟性猝死的幾率。

美托洛爾主要有酒石酸美托洛爾片、酒石酸美托洛爾膠囊、琥珀酸美托洛爾緩釋片、注射用酒石酸美托洛爾等劑型。患者最常見(jiàn)的是口服的片劑和膠囊劑，既有國(guó)產(chǎn)藥也有進(jìn)口藥，常見(jiàn)的倍他樂(lè)克是總部在英國(guó)倫敦的阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的酒石酸美托洛爾片和琥珀酸美托洛爾緩釋片的商品名。有研究認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的療效差不多，但國(guó)產(chǎn)的美托洛爾（如蒙得康）更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。具體如何選擇，可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。

問(wèn)2：有哪些與美托洛爾是同類藥？

答：通用名字中帶有“洛爾”兩個(gè)字的，大都屬于β受體阻滯劑，是美托洛爾的同類藥，如普萘洛爾、比索洛爾、阿替洛爾。另外，卡維地洛也屬于β受體阻滯劑。

問(wèn)3：酒石酸美托洛爾片和琥珀酸美托洛爾緩釋片有什么區(qū)別？?jī)烧呖梢曰Q嗎？

答：酒石酸美托洛爾片是平片，屬于短效藥，而琥珀酸美托洛爾緩釋片屬于長(zhǎng)效藥物，兩種藥物的制作工藝不同，用來(lái)填充藥物的輔料也不同。平片與緩釋片各有優(yōu)缺點(diǎn)，平片每日服藥次數(shù)多，血藥濃度有些波動(dòng)，但便于調(diào)整劑量。緩釋片一般每日只需服用1次，血藥濃度波動(dòng)小，持續(xù)有效，但調(diào)節(jié)劑量不太靈活。

理論上可以認(rèn)為同劑量的平片和緩釋片藥效近似，但絕對(duì)不是完全的等同。在更換藥物的時(shí)候，一定要咨詢醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情調(diào)整藥物劑量，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化來(lái)觀測(cè)藥物的療效。

問(wèn)4：美托洛爾常見(jiàn)的不良反應(yīng)有哪些？

答：（1）心血管系統(tǒng)：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重、外周血管痙攣導(dǎo)致的四肢冰冷或脈搏不能觸及、雷諾癥。雷諾癥是一種遇冷或情緒刺激后，以陣發(fā)性肢端小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮引起肢端缺血為特點(diǎn)的疾病，又稱肢端血管痙攣癥。

（2）因脂溶性及較易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故該系統(tǒng)的不良反應(yīng)較多。疲乏和眩暈占10%，抑郁占5%，其他有頭痛、多夢(mèng)、失眠等。偶見(jiàn)幻覺(jué)。

（3）消化系統(tǒng)：惡心、胃痛、便秘、腹瀉，但不嚴(yán)重，很少影響用藥。

（4）其他：氣急、關(guān)節(jié)痛、瘙癢、腹膜后腔纖維變性、耳聾、眼痛等。

（5）戒斷綜合征：在用藥過(guò)程中，美托洛爾一般不會(huì)成為心絞痛發(fā)作的誘因，但若驟然停藥，有可能引起心絞痛發(fā)作。因?yàn)轶E然停用美托洛爾有可能引起“戒斷綜合征”，致使原本擴(kuò)張的冠脈血管突發(fā)痙攣而誘發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死。患者若長(zhǎng)時(shí)間用美托洛爾而要停藥時(shí)，絕對(duì)不可馬上就停掉，以防止引起“戒斷綜合征”，應(yīng)逐漸減量停用。

降壓藥里的“洛爾”家族

“洛爾”是β受體阻滯劑的英文譯名。β受體阻滯劑是6類降壓藥當(dāng)中的一類，具有降低血壓、減慢心率、改善心肌缺血、改善心功能的作用。美托洛爾是第二代“洛爾”。

第一代“洛爾”——普萘洛爾

現(xiàn)狀：普萘洛爾是第一代“洛爾”的代表藥物，曾大量用于治療心律失常。現(xiàn)在它的應(yīng)用范圍較窄，主要用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常。

缺點(diǎn)：副作用較多，容易引起致命性支氣管痙攣，可能加重周圍血管病變，長(zhǎng)期應(yīng)用容易引起血脂異常。

第二代“洛爾”——美托洛爾

現(xiàn)狀：美托洛爾是第二代“洛爾”代表藥物，相比普萘洛爾，各種副作用發(fā)生率顯著降低，所以目前廣泛應(yīng)用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。也可用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

缺點(diǎn)：因脂溶性及較易透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故該系統(tǒng)的不良反應(yīng)較多。過(guò)量可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、心源性休克、心臟停搏、支氣管痙攣、意識(shí)損害/昏迷、惡心、嘔吐和發(fā)紺。

第二代“洛爾”——比索洛爾

現(xiàn)狀：比索洛爾通用名稱是富馬酸比索洛爾片，主要成分為富馬酸比索洛爾，適應(yīng)癥高血壓、冠心病（心絞痛）。作用機(jī)制和療效與美托洛爾相似，但它的安全系數(shù)更高，適合老年人使用，而且每天只需服藥一次。

缺點(diǎn)：在使用前，需要遵醫(yī)囑接受ACEI抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心苷類藥物治療。

第二代“洛爾”——阿替洛爾

現(xiàn)狀：是一種適用于各種原因所致的中、輕度高血壓病，包括老年高血壓病和妊娠期高血壓的選擇性β1腎上腺素受體阻滯藥。

缺點(diǎn)：由于它對(duì)降低心血管疾病突發(fā)事件沒(méi)有顯著療效，目前只小范圍用于從事特殊職業(yè)（如高空作業(yè)、飛行員等）的人群。

第三代“洛爾”——卡維地洛

現(xiàn)狀：雖然它不叫“洛爾”，但它是“洛爾”家族的第三代，它所具有的擴(kuò)張血管、清除氧自由基和抗氧化作用明顯優(yōu)于美托洛爾，所以更適合治療慢性心功能不全。

缺點(diǎn)：價(jià)格相對(duì)昂貴。

使用篇

問(wèn)5：美托洛爾適用于哪些類型的高血壓患者？

答：對(duì)合并以下疾病或情況的高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先使用包括美托洛爾在內(nèi)的β受體阻滯劑：

（1）快速心律失常如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)；

（2）冠心病如心絞痛、心肌梗死后；

（3）慢性心力衰竭；

（4）交感神經(jīng)活性增高如高血壓發(fā)病早期伴心率增快的患者、焦慮緊張等精神壓力增加的患者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。

問(wèn)6：美托洛爾除了可以治療高血壓，還可以治療哪些疾病？

答：（1）快速型心律失常：美托洛爾本身是一種廣譜的抗心律失常藥物。它強(qiáng)大又恰到好處的控制心率的作用，使其成為快速型心律失常治療中非常重要的一環(huán)。

（2）冠心病：冠心病以心率增快為主，增加心肌氧耗量，對(duì)心肌代謝會(huì)產(chǎn)生不良的影響。美托洛爾可抑制心肌的收縮力，使心率減慢，對(duì)心肌氧耗量有所改善，這是獲益的重要環(huán)節(jié)。另外，美托洛爾能降低交感活性。交感活性增高，會(huì)增加兒茶酚胺水平，產(chǎn)生心臟毒性。而美托洛爾降低交感活性可使兒茶酚胺毒性作用降低，對(duì)心臟有保護(hù)作用。

（3）心臟神經(jīng)官能癥：心臟神經(jīng)官能癥的癥狀可以簡(jiǎn)單概括為三聯(lián)征：胸部不適+心律失常+疑病焦慮。美托洛爾不僅能治療心律失常，而且長(zhǎng)期服用，還能產(chǎn)生一定的抗焦慮、安神的作用。

（4）心力衰竭：作為減輕心臟負(fù)荷的良藥，美托洛爾可以說(shuō)是心力衰竭治療中不可或缺的基石。

注意篇

問(wèn)7：美托洛爾能否與其他降壓藥一起服用？

答：如果單一藥物治療依舊無(wú)法控制血壓，美托洛爾與其他類型的藥物一起聯(lián)合服用，不僅可以增加療效還可以減少不良反應(yīng)。

服用美托洛爾的患者，只要血壓控制良好，沒(méi)有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，不需要換其他的降壓藥。

問(wèn)8：酒石酸美托洛爾片應(yīng)該在什么時(shí)間服用？怎么服用？需要空腹服用嗎？

答：血壓在一天之內(nèi)有兩個(gè)血壓高峰時(shí)間，即上午 6～10 時(shí)，下午 4～8 時(shí)（所謂的“勺型曲線”）。在這兩個(gè)高峰前半小時(shí)服藥，降壓作用就會(huì)比較好。

說(shuō)明書(shū)中提示美托洛爾應(yīng)空腹服藥。因?yàn)檫M(jìn)餐時(shí)服藥可使美托洛爾的生物利用度增加 40%，藥效增強(qiáng)會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。

服用時(shí)準(zhǔn)備一杯溫水，將所有劑量的藥物一起吞服。最好不要研碎或者放水里沖服。也不要用茶水或飲料送服。

問(wèn)9：酒石酸美托洛爾片可以掰開(kāi)吃嗎？

答：可以。酒石酸美托洛爾平片的制作工藝沒(méi)有骨架結(jié)構(gòu)，可以掰開(kāi)服用。

問(wèn)10：妊娠期是否可以服用美托洛爾？

答：美托洛爾對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)相對(duì)安全，但請(qǐng)咨詢醫(yī)生，權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否繼續(xù)服用。一般來(lái)說(shuō)，孕婦不宜使用的降壓藥一是 ACEI 類和 ARB 類降壓藥（如卡托普利和纈沙坦等），二是利尿劑。

問(wèn)11：如果忘記服用美托洛爾怎么辦？

答：如果發(fā)現(xiàn)漏服藥物的時(shí)間沒(méi)有超過(guò) 3 小時(shí)，可以立即補(bǔ)上，超過(guò) 3 小時(shí)則不要補(bǔ)服。跳過(guò)這一次，以后的服藥方法照常。千萬(wàn)不要在下一次服藥的時(shí)候服用雙倍劑量的藥物，也不要增加服藥次數(shù)。

問(wèn)12：服美托洛爾觀察心率，怎么做？

答：服用美托洛爾觀察的心率下限是靜息心率，所調(diào)的靜息心率是早晨醒來(lái)后沒(méi)有起床活動(dòng)前的心率。國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)是靜息心率≥55次/分，國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)更低為≥50次/分。如果低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)需及時(shí)就醫(yī)。

此外，自我感覺(jué)也很重要，當(dāng)感覺(jué)渾身無(wú)力、頭暈、心慌、手腳發(fā)冷、胸悶等癥狀出現(xiàn)時(shí)，無(wú)論是活動(dòng)狀態(tài)還是靜息狀態(tài)，都要及時(shí)就醫(yī)。

現(xiàn)在很多電子血壓計(jì)除了血壓，都會(huì)顯示心率數(shù)值，一般的患者可以作為參考（心律不齊患者除外，因?yàn)閷?duì)于心律不齊如房顫、房性早搏、室性早搏等患者，評(píng)價(jià)最精準(zhǔn)的方法是24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)）。

問(wèn)13：避免心率減慢，美托洛爾怎么吃？

答：為避免美托洛爾減慢心率的副作用，服藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始。

對(duì)于中國(guó)人來(lái)講，小劑量指的是從12.5毫克開(kāi)始，一天2次，如果連續(xù)服藥7天，心率沒(méi)有明顯變化可加到50毫克/天，服用方法為每次25毫克，每天2次。如果是緩釋片，每天只需服用1次時(shí)，可在早餐后服。

問(wèn)14：使用美托洛爾時(shí)日常生活應(yīng)注意什么？

答：（1）如果在服藥期間要進(jìn)行外科及牙科手術(shù)，請(qǐng)告知醫(yī)生正在服藥該藥物。

（2）在剛開(kāi)始服用該藥物時(shí)，應(yīng)該避免駕駛及高空作業(yè)等活動(dòng)。

（3）為了避免血壓的波動(dòng)，要避免劇烈的活動(dòng)，起床或上樓梯時(shí)要緩慢。

（4）服藥期間要密切監(jiān)測(cè)血壓的變化并定期與醫(yī)生溝通。

（5）該藥物會(huì)影響一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，因此在體檢時(shí)應(yīng)提前告知醫(yī)生或?qū)嶒?yàn)室人員您在服用該藥物。

（6）服藥期間應(yīng)避免喝酒。

問(wèn)15：美托洛爾對(duì)于肝腎功能有損傷么？

答：現(xiàn)有試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，美托洛爾沒(méi)有明顯的肝腎損傷的不良反應(yīng)。有肝腎功能異常的患者服用該藥，也不用調(diào)整劑量。

問(wèn)16：美托洛爾的禁忌癥有哪些？

答：美托洛爾適用于心率較快，合并冠心病的高血壓患者，但對(duì)于那些心率較慢（＜60次/分鐘）、哮喘、嚴(yán)重心功能不全或伴有二度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)該禁用！總結(jié)起來(lái)就是“休克哮喘心率慢，嚴(yán)重心衰不能用”。

此外，在用美托洛爾治療過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生眩暈和疲勞，因此，駕駛和操作機(jī)械者應(yīng)慎用。

問(wèn)17：美托洛爾跟其他藥物有沒(méi)有相互作用？

答：美托洛爾與以下藥物有相互作用，在服用時(shí)應(yīng)特別給予重視。

▲其中，降低美托洛爾藥效的有：

（1）鋁鹽（鋁碳酸鎂，商品名：達(dá)喜）、消膽胺（考來(lái)烯胺）、考來(lái)替泊、酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、西米替丁、肼苯噠嗪、吲哚美辛、非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）、雌激素類（雌二醇）、磺吡酮藥、活血化淤的中藥制劑（丹參制劑）如。

▲影響其他藥物的療效或相互影響：

（1）拉帕米、地爾硫卓和各種抗心律失常藥物可抑制竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)，此時(shí)使用美托洛爾更應(yīng)謹(jǐn)慎。

（2）美托洛爾不能與異搏定同時(shí)使用，以免引起心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和心臟停搏。

（3）美托洛爾可增加環(huán)孢素、地高辛的血藥濃度，合用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。

（4）美托洛爾可增強(qiáng)胰島素或口服降糖藥降低血糖的作用，合用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。

（5）美托洛爾與硝酸酯類藥物如硝酸甘油、硝酸異山梨酯片等合用抗心絞痛，起到協(xié)同的作用，應(yīng)注意聯(lián)用時(shí)劑量不宜過(guò)大。

（6）與利血平合用須注意有無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、眩暈、暈厥和直立性低血壓。

（7）與可樂(lè)定同用而須停藥時(shí)，須先停用本品，數(shù)天后再逐步減停可樂(lè)定，以免血壓波動(dòng)。

（8）與氯丙嗪同用，可使兩者的血藥濃度增高，易發(fā)生嚴(yán)重低血壓和暈厥，聯(lián)用后的第3日這種不良反應(yīng)更加明顯。

（9）茶堿類、麻黃堿、舒喘靈等舒張支氣管的作用可被美托洛爾對(duì)抗，因?yàn)槊劳新鍫柨梢鹬夤墀d攣及鼻黏膜微血管收縮，誘發(fā)或加重支氣管哮喘。

問(wèn)18：使用美托洛爾會(huì)影響其他疾病嗎？

答：（1）可能使外周血管循環(huán)障礙疾病的癥狀如間歇性跛行加重，需慎用。

（2）可導(dǎo)致氣道阻力增加，對(duì)支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者應(yīng)慎用，并同時(shí)給予足夠的擴(kuò)支氣管治療。

（3）對(duì)糖代謝有影響，可部分掩蓋低血糖的癥狀，需慎用。

（4）嗜鉻細(xì)胞瘤患者若使用美托洛爾，應(yīng)事先或合并使用α受體阻滯劑。

（5）不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和竇性停搏，可能發(fā)生暈厥的患者。

問(wèn)19：美托洛爾如何停藥？

答：目前，很多患者服用美托洛爾（包括其他β阻滯劑）來(lái)治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、心衰等，服用過(guò)程中絕不能突然停藥，否則可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等。在臨床工作中遇到過(guò)多起停藥后誘發(fā)心肌梗死的病例，患者卻并不知道是這個(gè)原因，教訓(xùn)深刻。如果需要停藥，至少需要一周逐步減量，直至停藥。

停用方法：比如患者正在服用美托洛爾50毫克，一日兩次；減量可以先服25毫克，一日2次，1周或者2周后再繼續(xù)按此法減量。必須邊觀察邊減，如果有問(wèn)題及時(shí)找醫(yī)生就診。另外逐漸加上可替代美托洛爾作用的藥物，有利于維持療效。

問(wèn)20：服用美托洛爾沒(méi)有改善癥狀是不是就不用了？

答：癥狀改善常在治療 2～3 個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；另外，不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。