腓動脈穿支小腿后外側皮神經營養血管皮瓣的臨床應用策略

陳雪松

·綜 述·

腓動脈穿支小腿后外側皮神經營養血管皮瓣的臨床應用策略

陳雪松

回顧國內外文獻，結合作者經驗，總結和探討腓動脈穿支小腿后外側皮神經營養血管皮瓣的血供特點、個體化設計方法和手術要點。該皮瓣綜合了穿支皮瓣、皮神經營養血管皮瓣和游離皮瓣各自的優點，在應用彩色多普勒血流顯像及CT血管成像獲得腓動脈穿支體表定位、解剖形態等信息的前提下，通過穿支蒂螺旋槳皮瓣和游離移植2種方法，結合超薄皮瓣、皮膚筋膜瓣、嵌合皮瓣、組合皮瓣、多葉皮瓣等技術，可以自由、準確、高效地修復全身不同部位創面。

穿支皮瓣； 皮神經； 血管； 腓動脈； 小腿； 修復

穿支供血型皮神經營養血管皮瓣[1]是當代皮瓣外科的重要進展之一，2006年5月—2016年1月筆者設計了以相對粗大腓動脈穿支供血的小腿后外側皮神經營養血管皮瓣[2-8]，采用吻合穿支游離移植或穿支蒂螺旋槳皮瓣2種基本形式，結合超薄皮瓣、皮膚筋膜瓣、嵌合皮瓣、組合皮瓣等技術，用于全身不同創面修復共計371例，均取得滿意效果。本文從該皮瓣血供特點、腓動脈穿支術前體表定位方法、皮瓣設計和切取要點等角度進行介紹和探討，供具備穿支皮瓣應用經驗和微血管吻合技術的臨床醫生參考。腓腸內、外側皮神經，腓腸神經交通支走行在小腿后外側，組成腓腸神經的形式和合成平面高低不一，因此皮瓣內可能包含上述皮神經營養血管鏈中的一條或數條。由于皮神經營養血管皮瓣以軸線上的相應皮神經命名，為避免引起歧義和便于表述，現將其統稱為小腿后外側皮神經營養血管皮瓣。

1 本皮瓣的血供特點及其臨床意義

Taylor和Palmer[9]于1987年提出皮膚血管體區和跨區供血概念，經典的穿支皮瓣安全切取區域不能超過相鄰的穿支血管[10]，實際應用中則取決于供血血管口徑、血流壓力、供血渠道的分布、阻力等[11]。

該皮瓣的血供特點主要由2個要素構成：(1)相對粗大(彩超測量口徑≥0.8mm者[2])的“裸化”腓動脈皮穿支供血；(2)軸線上存在皮神經營養血管鏈。Georgescu[12]認為穿支皮瓣術后循環障礙的出現與穿支口徑不足有關。Wong等[13]建議供血皮穿支外徑應至少接近1.0mm，筆者以0.8mm為篩選標準是綜合考慮了血管供血能力、吻合條件以及節段分布能夠滿足臨床實際要求，由于彩超顯示的是血流內徑，兩者大致相當。在正常的循環系統中，穿支血管呈樹狀分支，口徑從中央到外周遞減，血壓和流速逐級降低[14]，如果把所有無關分支結扎(即“裸化”[15])，將其變為簡單的、口徑和容積均遞減的直捷管道，血壓和流速梯度將發生逆轉，術后收縮期峰值流速(peak systolic flow velocity,PSFV)均值較術前增加可達130%[11]，有助于擴大穿支血管的動態界限。皮神經營養血管鏈這種不減少口徑的低阻力通道的存在則為穿支血管提供了遠大于傳統解剖學供區的潛在供血范圍。本皮瓣典型循環通路為穿支動脈→皮神經營養血管網→相應皮瓣→神經、靜脈旁迷宮式微小靜脈網及淺靜脈→穿支伴行靜脈。生理狀態下，肌肉的舒縮可以通過深淺靜脈交通為靜脈回流提供重要的動力，而形成穿支皮瓣后，靜脈回流主要由動脈射血壓力推動，組織液靜水壓又會反過來影響動脈有效供血范圍，因此，對于供血距離長的大皮瓣，術后按摩很有必要。

由于皮神經營養血管供血渠道主要位于深筋膜表面的淺筋膜內，就血供范圍而言，切取或不切取皮膚及真皮下血管網并無明顯區別，此為筋膜瓣或筋膜皮膚瓣[16]的解剖基礎。活體充盈狀態下供血主渠道清晰可見，可以剪去除血管及皮神經走行沿途外的其余部分深筋膜并適當修剪皮下脂肪形成超薄皮瓣，操作較為簡單、快捷。

2 穿支血管的體表定位方法

穿支血管體表定位和形態學預估對于皮瓣的設計和切取均至關重要，目前較為準確的常用方法有磁共振血管成像[17](magnetic resonance angiography，MRA)、CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)[18]以及彩色多普勒血流顯像(color doppler flow image,CDFI)[19]。筆者推薦CDFI和CTA。

CDFI能在體表無創、實時地顯示血管的真實形態，是現階段穿支皮瓣體表血管影像學定位最為普及的方法，有大量的經驗可借鑒[19-22]。Iida等[20]報道用于股前外側穿支皮瓣時，其靈敏度和陽性預測值分別高達92%及95.8%。CDFI獨到的優越性還在于：(1)可以準確鑒別血管是否形成皮支，并直接測出穿深筋膜點口徑；(2)能夠采集血流動力學數據用于臨床研究或術后循環檢測[11,23]；(3)判斷是否存在穿支伴行靜脈血栓形成。

CDFI用于定位穿支血管時相當費時費力，而且準確性高度依賴操作者的技術，以及對相應皮瓣應用解剖、設計原則的認識程度。具體到本皮瓣，有以下經驗可供參考。(1)必須采集到血管穿深筋膜進入皮下及其自腓動脈發出處2個關鍵位置的超聲影像。假陽性的常見原因是腓動脈鄰近肌間隔發出的分支未形成皮穿支或受到來源于腓腸動脈的肌皮穿支干擾，在小腿中、上段較突出。(2)假陰性的出現與探頭擠壓或肌肉收縮導致血管閉塞，或探測方向不對有關，在軟組織量較小，穿支血管走行相對較短直的小腿下段(尤其鄰近踝部)較突出。將踝關節被動置于跖屈外翻位并提高探測手法可以減少假陰性。(3)穿支蒂皮瓣對位置有要求，結合解剖資料，通過有針對性反復探查重點區域，一般均能找到適合的腓動脈穿支，但需要術者參與。

CTA突出的優點在于可以獲得直觀三維圖像，而且掃描時間短暫，結果不依賴檢測者，但用于穿支皮瓣供區術前血管定位尚不足10年，而且文獻報道主要集中于DIEP皮瓣[24]、股前外側穿支皮瓣[25]和臀肌穿支皮瓣[26]。這些皮瓣的共同特點是位于軀干或接近肢體近心端，但對于接近肢端的小腿供區則有所不同。

筆者自2010年開始應用CTA定位腓動脈穿支，至今已超過150例，從輔助本皮瓣的設計切取角度簡要介紹如下。

與Ribuffo等[27]和Garvey等[28]的結論類似，CTA能清楚顯示腓動脈主干和部分較粗大的穿支，通常1～3條，大部分2條，口徑均適合用于游離皮瓣。CTA數據可導入Mimics等軟件平臺進行任意分割、賦色，重建出全視角三維圖像，甚至于虛擬皮瓣的設計、切取，這對于“精準”修復具有重要意義。總體說來，小腿下1/3的腓動脈穿支顯影較差，因此CTA多不能滿足低位穿支蒂皮瓣的術前定位要求。某些鄰近肌間隔走形的分支即使在最大密度投射成像斷層圖像亦看不到終末段，無法準確判定是否發出或形成皮穿支，此時可借助CDFI進行確認，凡經二者一致定位則準確率100%。

相同掃描技術參數下，不同患者及同一患者健側與患側腓動脈穿支顯影情況存在差異，考慮這可能與多種因素造成的外周血管生理、病理改變有關，其直接影響是小血管的舒縮和血液流速，目前尚在研究中。

3 皮瓣設計及手術要點

3.1一般原則及方法 整個小腿后外側均可用作供區，視具體皮瓣所處平面及大小、形狀不同，可能納入腓腸內、外側皮神經、交通支及腓腸神經營養血管鏈中的1條或幾條。由于這些血管鏈存在相互吻合，皮瓣設計非常靈活，允許呈不規則瓣狀。組成腓腸神經的各皮神經在個體間存在較大解剖差異(一般走行表淺且粗大者其營養血管更為豐富，與皮膚間的同源供血現象突出，且存在相互代償現象)，如果以整個供區為研究對象，其血管網分布和理想血供軸線并不相同[8]，因此，在切取巨大或狹長皮瓣時，術中應作相應調整，否則其成活具有一定偶然性。

無論選擇穿支蒂或游離移植，均需將供血穿支解剖至根部；除了因血流動力學改變可以帶來額外供血量外，更長的血管蒂允許前者自由旋轉180°(血管蒂的扭轉度與蒂長呈反比[17])，后者則可獲得更大的吻合端口徑。關鍵技術是松解穿支血管走行全長范圍內的腓骨骨膜及肌間隔，獲得足夠的操作空間。

腓動脈穿支形態各異，有的十分粗大，沿途發支營養鄰近骨骼、肌肉、皮膚，皮穿支可以是其終末支或二級甚至三級分支，有的是較典型的肌間隔皮穿支，大部分介于二者之間，此為應用高級皮瓣技術準確修復創面提供了極為有利的條件[8]。例如：(1)可攜帶腓骨、肌肉、腓腸肌腱膜制成嵌合皮瓣，這些組織塊僅通過各自營養支與穿支血管相連，在受區安裝時具有一定的空間自由度；(2)利用穿支血管發出的粗大分支，或攜帶一小段腓動脈主干，按需吻合裝配不同組織瓣，制成組合瓣；(3)共干發出2個皮穿支者可制成Kiss皮瓣[29]或分葉皮瓣。

小腿瘢痕對著裝影響較大，如果按皮膚筋膜瓣切取，則可以顯著增加供區直接縫合機會。筆者將部分區域僅切取深筋膜和皮下組織者稱為皮膚筋膜瓣(adipofascial-cutaneous flap)[15]，以區別于筋膜瓣(adipofascial flap)[30]、傳統皮瓣和以深筋膜為蒂的筋膜皮瓣[31]。移植到受區后，裸露的皮下組織表面一期或二期植皮覆蓋。用于修復中等面積創面時，通常僅在最寬處攜帶少量皮下筋膜瓣即可實現供區的直接縫合；用于巨大創面時可以顯著減少植皮面積。注意供區縫合張力過大可能發生皮膚壞死，甚至骨筋膜室綜合征，同時，應權衡供、受區的美容及功能要求，合理選擇應用。

修復手背、足背、顏面等軟組織菲薄部位時可制成超薄皮瓣：在血管充盈狀態下去除鄰近供血主渠道(肌間隔外側緣，皮神經營養血管，其他可見血管)外的深筋膜，此時，皮瓣背面殘留的深筋膜大致呈網格狀，網格外的皮下脂肪以血管網為中心，按中央至外側漸薄的原則用彎剪修剪，網格內的的脂肪球用整形鑷或顯微鑷提起，逐個剪除。

3.2穿支蒂皮瓣 腓動脈穿支符合要求者平均每側有3.3支，呈節段性分布于于小腿第2～9段(按腓骨頭與外踝間連線自上而下等分9段計)，以第6～8段最多[8]，可以滿足小腿不同平面修復需要。由于腓動脈在張發惠等[32]描述的低位區域(外踝尖上0～3cm)，極少發出較為粗大的穿支，同時出于保護跟腱區皮膚軟組織的考慮，皮瓣安全旋轉修復距離一般僅能抵達跟底負重區[6]，更遠的創面則建議采用游離移植的方式修復。

術前標記出能找到的所有腓動脈穿支體表定位點，依據創面位置及面積、形狀和鄰近軟組織條件選擇1支為皮瓣血管蒂；需要權衡的因素包括軸線方向、修復距離、血管口徑、旋轉角度、最節省皮膚。設計穿支蒂螺旋槳皮瓣(propeller flap)[33]時，原則上“短槳”(shorter paddle)的軸線由“長槳”(longer paddle)的旋轉修復方向和角度決定，寬度和長度則取決于皮膚松弛度和穿支血供范圍，令其在皮瓣旋轉后恰好可覆蓋住“長槳”的部分供區，這樣可以獲得平整的外形并且減少植皮面積。當需要旋轉180°時，“短槳”恰好可以利用皮瓣無效部分轉移通道上的冗余皮膚，最典型的例子是用于修復跟腱區創面修復[7]：因為轉移通道與腓腸神經營養血管走行方向一致，具備理想的供血軸線，因此，可以切取整個轉移道的皮膚制成“短槳”，輪廓大致與皮瓣的無效部分呈鏡像對稱。皮瓣旋轉180°，長短兩部分互換位置后的效果相當于將跟腱區的創面交換到皮膚相對松弛的小腿中上段，大多可以直接縫合。

3.3游離皮瓣 術前需要定位雙側小腿的腓動脈穿支，依據創面特點選擇一條為皮瓣供血血管。原則是：(1)口徑足夠粗大；(2)軸線方向能納入鄰近皮神經營養血管供血渠道；(3)供血距離較短；(4)利于供區收攏縫合。

大部分術者傾向于選擇最粗的穿支，但這種血管穿肌較深，走形及分支均復雜，解剖費時費力，因此本著夠用原則，適合皮瓣面積及血管搭配吻合條件即可。究竟在哪一側小腿切取皮瓣則取決于：(1)血管條件；(2)軸線方向；(3)有利于供、受區同時操作或減少術中體位變換。同樣面積和長度的皮瓣，因為供血穿支的位置不同，其最遠供血距離并不一樣，而供血穿支在皮瓣中的位置又取決于受區血管吻合點與創面間的相對位置。由于該皮瓣一般吻合小血管重建循環，因此有較大的選擇余地：創面內或周圍鄰近的知名小血管、主干分支均可，也可以切取一小段腓動脈，以Flow-through[34]的形式橋接不同的主干動脈，在切取狹長、巨大皮瓣或呈不規則瓣狀者要以力爭最短供血距離為原則進行取舍。

逆行設計游離皮瓣時(血管蒂位于或偏皮瓣遠端)，可以切取遠端皮神經(大部分情況是腓腸神經)，通過逆向吻合重建感覺功能，以解決皮神經和供血穿支位置相反的問題[4]。從臨床效果來看，該法與傳統的皮神經生理方向吻合法差別不大，其感覺功能恢復的機制與神經置入法[35]類似，即吻合口長入的皮神經通過纖維再生到達終末感覺器。由于該皮神經與皮瓣的血液循環和感覺生理組織結構保持完整，因此筆者推測其效果應當優于神經置入法，現已獲得初步動物實驗依據，目前正做定量研究。

皮瓣移位到受區后，多需將其翻折開并縫合固定數針以徹底暴露出血管吻合區，先吻合血管，而后妥善縫合皮瓣。如果手術設計合理，通常不存在血管蒂過短的問題，特殊情況下可以攜帶一條含皮神經營養血管供血渠道的皮膚筋膜蒂相對延長血管蒂 (其血供途徑為腓動脈穿支→其“T”分支→皮神經營養血管→相應皮瓣)。

[1] 柴益民，林崇正，陳彥堃，等.腓動脈終末穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣的臨床運用[J].中華顯微外科雜志，2001，24(3)：167-169.

[2] 陳雪松，徐永清，肖茂明，等.腓動脈主穿支彩超定位對穿支腓腸神經營養血管皮瓣的臨床意義[J].中華整形外科雜志，2010,26(4)：417-421.

[3] 陳雪松，肖茂明，王元山，等.腓動脈穿支腓腸神經營養血管游離皮瓣修復手足軟組織缺損[J].中華整形外科雜志,2009,25(4):262-265.

[4] 陳雪松，徐永清，陳建明，等.主穿支皮神經營養血管皮瓣一期修復小腿及足踝部高能量損傷創面[J].中華整形外科雜志，2013,29(2):81-86.

[5] 陳雪松，肖茂明，王元山，等.腓動脈穿支腓腸神經營養血管游離皮瓣修復手足軟組織缺損[J].中華整形外科雜志,2009,25(4):262-265.

[6] 陳雪松，肖茂明，王元山，等.腓動脈主穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部中小面積缺損[J].中國修復重建外科雜志，2009,23(2):212-214.

[7] 陳雪松，陳建明，肖茂明，等.腓動脈主穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復跟腱區創面[J].中華整形外科雜志，2012,28(1)：22-24.

[8] 陳雪松.腓動脈主穿支小腿后外側皮神經營養血管皮瓣：解剖基礎及臨床研究[D].昆明醫科大學：2013.

[9] Taylor GI,Palmer JH.The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications[J].Br J Plast Surg,1987,40(2): 113-141.

[10] Panse NS,Bhatt YC,Tandale MS.What is safe limit of the perforator flap in lower extremity reconstruction? Do we have answers yet[J].Plast Surg Int,2011，2011:349357.

[11] 陳雪松，徐永清，陳建明，等.腓動脈穿支皮瓣的血流動力學變化及其臨床意義[J].中華創傷雜志，2014,30(11):1093-1096.

[12] Georgescu AV.Propeller perforator flap in distal lower leg: evolution and clinical applications[J].Auch Plast Surg,2012,39(2):94-105.

[13] Wong CH,Cui F,Tan BK,et al.Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):672-678.

[14] Rubino C,Coscia V,Cavazzuti AM,et al.Haemodynamic enhancement in perforator flaps: the inversion phenomenon and its clinical significance. A study of the relation of blood velocity and flow between pedicle and perforator vessels in perforator flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006，59(6):636-643.

[15] 陶友倫,張世民.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣[J].中國臨床解剖學雜志,2011,29(6):606-608.

[16] 陳雪松，徐永清，陳建明，等.外踝上穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣皮膚筋膜瓣修復足背皮瓣供區[J].中華整形外科雜志，2013,29(5)：345-348.

[17] Wong CH,Cui F,Tan BK,et al.Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):672-678.

[18] Boucher F,Moutran M,Boutier R,et al.Preoperative computed tomographic angiography and perforator flaps: a standardization of the protocol[J].Ann Chir Plast Esthet,2013,58(4):290-309.

[19] Golusiński P,Luczewski L,Pazdrowski J,et al.The role of colour duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271(5):1241-1247.

[20] Iida H,Ohashi I,Kishimoto S,et al.Preoperative assessment of anterolateral thigh flap cutaneous perforators by colour Doppler flowmetry [J].Br J Plast Surg,2003,56(1):21-5.

[21] 徐秋華，燕山.彩超診斷腓動脈末支血管的研究[J].中國醫學影像技術，1999，15(11)：848-849.

[22] 粟翠英，胡建群，姚剛，等.彩色多普勒超聲對股前外側皮瓣穿支的研究[J].南京醫科大學學報，2008，28(4)：530-533.

[23] Vakharia K T,Douglas H,Robin L,et al.Color Doppler ultrasound: effective monitoring of the buried free flap in facial reanimation[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(3):372-376.

[24] Malhotra A,Chhaya N,Nsiahsarbeng P,et al.CT-guided deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap localization -- better for the patient,the surgeon,and the hospital[J].Clin Radiol,2012,68(2):131-138.

[25] Yang JF,Wang BY,Zhao ZH,et al.Clinical applications of preoperative perforator planning using CT angiography in the anterolateral thigh perforator flap transplantation[J].Clin Radiol,2013,68(6):568-573.

[26] Rozen WM,Ting JW,Grinsell D,et al.Superior and inferior gluteal artery perforators: in-vivo anatomical study and planning for breast reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(2):217-225.

[27] Ribuffo D,Atzeni ML,Guerra M,et al.Clinical study of peroneal artery perforators with computed tomographic angiography: implications for fibular flap harvest[J].Surg Radiol Anat,2010,32(4):329-334.

[28] Garvey PB,Chang EI,Selber JC,et al.A prospective study of preoperative computed tomographic angiographic mapping of free fibula osteocutaneous flaps for head and neck reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(4):541e-549e.

[29] Zhang YX,Hayakawa TJ,Levin LS,et al.The economy in autologous tissue transfer: part 1.the kiss flap technique[J].Plast Reconstr Surg,2016,137(3):1018-1030.

[30] Lee JH,Chung DW.Reverse lateral supramalleolar adipofascial flap and skin grafting for one-stage soft tissue reconstruction of foot and ankle joint[J].Microsurgery,2010,30(6):423-429

[31] 張世民,俞光榮,袁鋒,等.遠端蒂腓腸神經筋膜皮瓣的臨床演變與應用[J].同濟大學學報(醫學版),2005,26(1):42-48.

[32] 張發惠，鄭和平，宋一平，等.腓腸神經-小隱靜脈營養血管遠端蒂復合瓣的解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2005,23(4):357-360.

[33] Pignatti M,Ogawa R,Hallock GG,et al.The "Tokyo" consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(2):716-722.

[34] Aggarwal A,Singh H,Mahendru S,et al.A case series of flow-through free anterolateral thigh flap to augment the vascularity of ischaemic limbs with soft tissue defect[J].Indian J Plast Surg,2016,49(1):35-41.

[35] 范啟申，王成琪，周建國，等.感覺神經置入皮瓣重建感覺功能的實驗研究與臨床應用[J].解放軍醫學雜志，1991,16(3):218-220.

Clinicalpearlsandpitfallsofperonealperforatorflapcontainingneurovascularaxis

CHENXue-song

(Microsurgery and Trauma Center of Chengdu Military Area Command,59 Hospital of Chinese PLA,Kaiyuan,Yunnan 661600,China)

With his own operative treatment experience and literature review，the author introduces vascular characteristics of a kind of special peroneal perforator flap which is supplied by a relatively large peroneal perforating artery (with a inside-diameter ≥0.8 mm ) through the neurovascular axis，and suggests some principles and practical tricks for flap planning and harvesting.The flap combines the advantages of the nerocutaneous vascular flap，perforator flap and free flap.Based on effective preoperative assessment of peroneal perforators with color Doppler flow image and computed tomography angiography，it can be used as a free or propeller perforator flap to repair any defects anywhere freely，accurately and efficiently with the techniques of the super-thin，adipofascial-cutaneous，chimeric，assembled and multi-leaf flaps.

perforator flaps； cutaneous nerve; vessel; peroneal artery; leg; repair

1009-4237(2017)12-0953-04

R 622

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.022

661600 云南 開遠，解放軍第五十九醫院成都軍區戰創傷顯微外科中心

2016-11-22；

2016-12-04)

秦 楠)